ИБС в практике участкового - терапевта

1. ИБС в практике участкового - терапевта СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

2. Классификация ишемической болезни сердца СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

3. Диагностика стенокардии СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

4. Основные клинические признаки Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Типичная стенокардия (определенная) • Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. • Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. • Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия (вероятная) • Два из перечисленных выше признаков. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) • Один или ни одного из вышеперечисленных признаков. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

5. Стабильная стенокардия ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

6. Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение: • Повышающие потребление кислорода: • Несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула; • Сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия; • Снижающие поступление кислорода: • Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз • Сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

7. Физикальное обследование При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и ОТ/ОБ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и др. Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

8. Лабораторные исследования Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: • параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) • высокочувствительный С-реактивный белок • при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с. Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике (ЕОК, 2006). Класс II а(1) Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

9. Инструментальная диагностика Основные инструментальные методы диагностики Ст Ст • ЭКГ • ЭхоКГ • Нагрузочные стресс-тесты • Стресс-визуализирующие исследования • КАГ • Сцинтиграфия миокарда • Однофотонная эмиссионная томография миокарда • Компьютерная томография. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

10. ЭКГ пробы с физической нагрузкой Основные показания к проведению нагрузочных проб: • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; • определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; • оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; • экспертиза трудоспособности больных ССЗ; • оценка эффективности антиангинальных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

11. ЭКГ пробы с физической нагрузкой Причины прекращения пробы с нагрузкой: • Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, нарушения координации движений; • Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST; • По причинам безопасности больного: • Выраженная депрессия сегмента ST (если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); • Выраженная аритмия; • Стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм ртст; • Достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС. Рекомендации по проведению пробы с физ. нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006). Класс II b Проба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

12. Амбулаторное мониторирование ЭКГ Проведение этого метода целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией (ЕОК, 2006). Класс I • Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В) Класс II а • Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С) Класс II b • Безболевая ишемия миокарда (С) СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

13. Эхокардиография в покое Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ЕОК, 2006). Класс 1 • Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В) ; • Признаки сердечной недостаточности (В) ; • Перенесенный инфаркт миокарда (В) ; • Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

14. Стресс-эхокардиография Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии: • физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др. • электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий • фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

15. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006). Класс I • Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта; • Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В) . Класс II а • Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В); • Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С); • Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

16. Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий КАГ позволяет определить: • тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий; • наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; • признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление т.д.); • спазм коронарной артерии; • миокардиальный мостик; • степень коллатерального кровотока; • аномальную анатомию коронарных артерий. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

17. Коронарная ангиография КАГ условно различается по срокам выполнения: • Экстренная КАГ (в течение 6 часов) • выполняется в случае острого коронарного синдрома ,при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии. • Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) производится при: • ухудшении состояния больного; • присоединении приступов стенокардии покоя; • ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции; Плановая КАГ производится в следующих случаях: • Объективные признаки ишемии миокарда; • Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ; • Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; • Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда); • Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда; • У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

18. Коронарная ангиография Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006). Класс I • Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца (В); • Остановка сердца в анамнезе (В) ; • Серьезные желудочковые аритмии (С) ; • Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (С). Класс II а • Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С). • Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

19. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии: • ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; • ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии; • ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

20. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ЕОК, 2006). Класс I • ЭКГ во время приступа (по возможности) (В) • Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В) Класс II а • Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В). • Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С). СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

21. Безболевая (немая) ишемия миокарда Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: • I тип - только ББИМ • II тип - сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

22. Цели и основные направления лечения больных со стабильной стенокардией Предупреждение осложнений/улучшение прогноза • Антитромботические (ацетилсалициловая к-та/ клопидогрель) • Липидснижающие (статины) • Бета-блокаторы (после ИМ) • Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг) • Реваскуляризация миокарда Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни • Антиангинальные/антиишемические препараты: бета-блокаторы, • антагонисты Са ++, нитраты, нитратоподобные, • миокардиальныецитопротекторы (триметазидин МВ), игибиторыf – каналов (кораксан). • Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

23. Задачи врача Основные задачи врача: Разъяснить сущность заболевания. Рекомендовать соблюдения диеты с низким содержанием насыщенных жиров, поваренной соли; ограничить прием алкоголя; отказаться от курения. Обучить элементарным методам контроля уровня физической нагрузки. Дать письменные рекомендации по приему назначенных лекарственных средств, указать их назначения и дозы. Предупредить о необходимости сообщать о побочных эффектах лекарственных препаратов. Научить отличать ангинозный приступ от других. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 23

24. Задачи врача Предупредить о необходимости обращения к врачу при изменении привычного течения стенокардии: появления боли другого характера, появления иных ощущений (резкой слабости, обмороков, сердцебиения). Дать четкие указания о том, в каких случаях необходим вызов врача скорой медицинской помощи. Разработать индивидуальную программу экстренной самопомощи. Указать на необходимость иметь под рукой средства самопомощи, а также запах лекарственных препаратов для плановой терапии. Объяснить, в каких ситуациях необходим дополнительный профилактический прием лекарственных средств. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 24

25. Эволюция антиангинальной терапии Ивабрадин • Цели лечения • Снижение потребности сердца в кислороде • Увеличение поступления кислорода в сердце Цитопро- текторы ТКА Антагонисты кальция АКШ b-блокаторы Нитраты 1880 1965 1969 1975 1977 2000+ • O2потребность+ + + • O2доставка+ + ? + Механизмы 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 25

26. Определение успешного (оптимального) антиангинального лечения больных со стабильной стенокардией: обеспечение высокого качества жизни • Полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I ф. к.) - стенокардия только при значительных нагрузках • Хорошая переносимость - минимальные побочные явления Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стнокардии, 2004г. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 26

27. Клинические ситуации, ограничивающие применение антиангинальных средств 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 27

28. Кораксан: в Рекомендациях ESC по лечению стабильной стенокардии 2006 г β-Блокаторы Противопоказания, непереносимость If ингибитор (Кораксан) или АК илинитрат или ОКК Симптомы сохраняются после оптимизации дозы Добавить АК или пролонгированный нитрат Симптомы сохраняются после оптимизации дозы Непереносимость Симптомы сохраняются после оптимизации дозы Комбинация нитрат и АК или ОКК Заменить либо другой группой АК, либо нитратом Обсудить возможность реваскуляризации Симптомы сохраняются на 2 препаратах после оптимизации доз АК – антагонисты кальция ОКК – открыватели калиевых каналов Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the ESC. Eur Heart J. 2006; 27(11):1341-1381

29. Основные нитропрепараты 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 29

30. Показания: - Профилактика и купирование ангинозных приступов; • Острый инфаркт миокарда; • Острая застойная сердечная недостаточность; • Острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью; • Проведение коронарографии или ангиопластики. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 30

31. Побочные эффекты нитропрепаратов чаще всего проявляется давящей, распирающей головной болью, сопровождающейся головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. В редких случаях развивается синдром малого выброса, а при применении очень высоких доз – метгемоглобинемия. При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата. При развившейся гипотензии больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 31

32. Нитропрепараты Противопоказано назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, стенозе аорты, гиповолемии, значительном повышении внутричерепного давления. В клинической практике применяются три основных нитропрепарата: • Нитроглицерин (тринитрат); • Изосорбида динитрат; • Изосорбида мононитрат. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 32

33. Основные нитропрепараты 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 33

34. Основные нитропрепараты 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 34

35. Классификация блокаторов β-адренорецепторов 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 35

36. Блокаторы β-адренорецепторов Побочные эффекты. При длительном лечении возможны нежелательные эффекты со стороны ЦНС (депрессия, расстройство сна), нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обмена. Особую опасность представляет внезапная отмена блокаторов β-адренорецепторов, поэтому дозу препаратов необходимо снижать постепенно. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 36

37. Блокаторы β-адренорецепторов Противопоказано применение блокаторов β-адренорецепторов при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, острой застойной сердечной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 37

38. Классификация антагонистов кальция Антагонисты кальция селективно ингибируют его ток через клеточную мембрану. Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальциизависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных. Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма, защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улучшением диастолической функции сердца. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 38

39. Классификация антагонистов кальция Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабельность переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительность к холоду, синдром "расхаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями. В качестве антиангинальных средств наиболее широко используют верапамил и дилтиазем, а в последнее время — амлодипин. Исрадипин, нисолдипин, фелодипин в основном применяют для лечения артериальной гипертензии. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 39

40. Классификация антагонистов кальция 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 40

41. Классификация антагонистов кальция Побочные эффекты верапамилавстречаются редко, как правило, кратковременны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярных блокад. При длительном применении отмечаются запоры, крапивница, отеки стоп. Противопоказано назначение верапамила при СССУ и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, при тахикардии с антероградным проведением по дополнительным путям при синдроме WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя принимать верапамил при дигиталисной интоксикации, вместе с β-адреноблокаторами или непосредственно после лечения ими. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 41

42. Механизм действия нитратов на сердечно-сосудистую систему 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 42

43. Механизм действия антагонистов кальция 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 43

44. 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Контроль лучше АСК лучше Дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) и риск сердечно-сосудистых событий Дозы АСК % снижения риска 500–1500 мг 160–325 мг 75–150 мг < 75 мг Любая доза АСК 23% (p< 0.0001) Antithrombotic Trialists’ Collaboration: BMJ 2002; 324: 71–86. 44

45. Ключевые исследования статинов: влияние на клинические события Исследование Исх. ХС ЛНП* Дост. ХС ЛНП* Длит. годы Первичен. цель ОР снижения (%) 4.9 5.2 3.3 • Первичная профилактика • WOSCOPS • AFCAPS/TexCAPS • ASCOT-LLT ИМ+ИБС смерть ИМ+ИБС смерть + НС ИМ+ИБС смерть 31 36 36 3.7 (142) 3.0 (115) 2.3 (90) 5.0 (192) 3.9 (150) 3.4 (131) • Первичная/вторичная профилактика • HPS • ALLHAT-LLT 3.4 (131) (146) 2.7 (104) (104) 5.0 4.8 ИМ+ИБС смерть Общая смертность 24 NS Общая смертность ИМ+ИБС смерть ИБС смерть Общая смертность +ИМ+НС+инсульт+РВ 5.4 5.0 6.1 2.0 30 24 24 16*** • Вторичная профилактика • 4S • CARE • LIPID • PROVE-IT (сравнительное) 4.9 (188) 3.6 (139) 3.9 (150) 2.7 (106)** 3.2 (122) 2.5 (98) 2.9 (112) 1.6 (62)** *ммол/Л (мг/дЛ); ** для аторвастатина 80мг; ***по сравнению с симвастаином 40 мг Cannon. N Engl J Med 2004; 350: Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs. JAMA. 1998;279:1615-1622; Sever. Lancet. 2003;361:1149-1158; HPS Group. Lancet. 2002;360:7-22; 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009; LIPID Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.

46. Категория риска Целевой ХС ЛПНП ммоль/л (мг/дл ) Уровень ХС ЛНП для немедик. лечения Уровень ХС ЛНП для применения лекарств* ИБС, или ее эквиваленты, или 10-летний фатал. риск (SCORE) > 10% < 2,5 (100) > 2,5 (100) > 3,0 (116) 2 и более факторов риска (10-летний фатал. риск SCORE > 5%) < 3,0 (115) > 3,0 (115) > 3,5 (135) 0-1 фактора риска < 3,0 (115) > 3,5 (135) > 4,0 (155) Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена», ВНОК 2004 г. С ИБС/ее эквивалентами наряду с диетическими мероприятиями одновременно начинают медикаментозное лечение. В др. случаях- препараты после отсутствия эффекта от мероприятий по изменению образа жизни в течение 3-х месяцев 46

47. 14 12 10 8 6 4 2 0 1 0 2 3 4 5 Основной результат снижение риска сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца % Плацебо 20% ПРЕСТАРИУМ p = 0.0003 Период наблюдения, годы 02.11.2014 Lancet.2003;362:782-788

48. Ингибиторы АПФ в лечении ИБС клиническое значение результатов исследований HOPE, EUROPA, PEACE, QUIET • Получены убедительные доказательства целесообразности назначения широкому спектру больных ИБС; • Не все ингибиторы АПФ оказывают одинаковые протективные эффекты; • – Важное значение имеют выбор препарата и его доза • Согласно правилам медицины, основанной на доказательствах, следует использовать: • – Периндоприл 8 мг (EUROPA) • – Рамиприл 10 мг (HOPE) Pitt B. N Engl J Med. 2004;351:2115-7. 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 48

49. Показания к реваскуляризации миокарда • Показания к ангиопластике: стенокардия II-IV ф. к. при поражении одной и более артерий (неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз), стенозы доступны для вмешательства, (антиангинальное действие) • Показания к шунтированию: стеноз стола ЛКА, поражение трех сосудов+низкая ФВ (улучшение прогноза), стенокардия III-IV ф. к. при многососудистом поражении, низкая толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов (антиангинальное действие) Возраст не является противопоказанием Базовые принципы ведения после реваскуляризации как и до… 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 49

50. Медикаментозное лечение после процедур реваскуляризации миокарда • Антитромбоцитарные (аспирин, клопидогрель) • Липидснижающие (цель ХС ЛНП < 100 мг/ дл) • Бета-блокаторы (после ИМ) • Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг) • При возобновлении стенокардии/ишемии антиангинальные (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, миокардиальные цитопротекторы и их комбинации) • Диета, контроль АД, сахара и веса, прекращение курения, физическая нагрузка 02.11.2014 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 50