Glomerulonefriti a depositi mesangiali di IgA o MALATTIA DI BERGER (il caso clinico) Annalisa Noce

1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “TOR VERGATA” Glomerulonefriti a depositi mesangiali di IgA oMALATTIA DI BERGER(il caso clinico)Annalisa Noce Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Patologia Sistematica II

2. Uomo di 31 anni, si reca al pronto soccorso per episodio di macroematuria (urine color lavatura di carne), associato ad un processo infettivo delle alte vie respiratorie, a febbre (T 37,5°C) e a lieve contrazione della diuresi.

3. ITER DIAGNOSTICO

4. Anamnesi • Anamnesi negativa: • Malattie sistemiche • Neoplasie • Epatopatia alcolica • Affezione delle basse vie urinarie

5. Esame Obiettivo • Giordano negativo bilateralmente • Esame obiettivo del torace negativo • Presenza di lievi edemi periorbitali • Lieve incremento dei valori pressori (PA 140/85 mmHg)

6. Il paziente viene sottoposto ai seguenti esami ematochimici: • Creatinina → 1,04 mg/dl • Azotemia → 38 mg/dl • Elettroliti nella norma • Proteine urinarie 24h → 2,5 g/24h • Microalbuminuria 24h → 1740 mg/l • Assetto lipidico nella norma • Transaminasi nella norma

7. Esame urine • Colore Rosso a lavatura di carne • Peso Specifico 1015 (VN 1015-1025) • pH 5,0 (VN 4,5-8 ) • Hb +++ Proteine + Esame microscopico del sedimento mostra la presenza di emazie a tappeto, 8-10 leucociti per campo e cilindri ematici e ialini. Urinocoltura verso germi comuni negativa

8. Il quadro bioumorale è caratterizzato, inoltre, da un aumento dei livelli sierici di IgA e degli immunocomplessi circolanti IgA1-IgG e IgA1-IgM. L’analisi qualitativa della IgA evidenzia una prevalenza delle forme polimere di cui alcune con attività autoanticorpale (fattore reumatoide IgA) • Livelli sierici di C3 e C4 sono nella norma.

9. Ecografia Renale • Reni in sede, di normali dimensioni (diametro longitudinale 11,5 cm) e di normale morfologia. Ecogenicità aumentata (grado 1 secondo la classificazione di Hricak). • Differenziazione cortico-midollare presente • Spessore parenchimale conservato • Assenza, nei limiti del potere risolutivo della metodica, di immagini riferibili a formazioni litiasiche. • Non si evidenziano lesioni di tipo espansivo, né alcuna dilatazione della via escretrice

10. Il paziente viene monitorato nel tempo mediante valutazione periodica degli indici di funzionalità renale, dell’esame urine, delle proteinuria delle 24h, della microalbuminuria e della pressione arteriosa. • Gli esami evidenziano microematuria persistente, indici di funzionalità renale nella norma, ipertensione arteriosa di grado lieve e proteinuria nel range nefritico.

11. Biopsia renale • Al microscopio ottico è evidente: • A livello glomerulare → un aumento della matrice mesangiale, sclerosi segmentale ed ipercellularità del mesangio. • A livello delle arterie → lieve fibrosi intimale. • A livello delle arteriole → lieve ialinosi intimale. • A livello tubulare → lieve atrofia tubulare e presenza di cilindri ialini. • A livello dell’interstizio → fibrosi interstiziale diffusa.

12. Biopsia renale • All’immunofluorescenza sono presenti depositi mesangiali prevalentemente di IgA, associati a IgG e IgM. Tali depositi di IgA sono esclusivamente di tipo IgA1 con prevalenza di catene l. • Alla microscopia elettronica si osservano depositi densi in sede mesangiale e paramesangiale. • Tale referto istologico è compatibile con la diagnosi di glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA o malattia di Berger con lieve arterio-arteriolosclerosi.

13. Biopsia renale Microscopia ottica: • L’immagine mostra espansione mesangiale con incremento della matrice e delle cellule

14. Biopsia renale Immunofluorescenza: L’immagine mostra depositi granulari di IgA in sede mesangiale. In minor misura, in tale forma di nefropatia, possono essere presenti, in sede mesangiale,anche depositi granulari di C3.

15. Classificazione istologica della Glomerulonefrite di Berger La classificazione dell’OMS comprende cinque gradi di lesioni renali, in base all’entità della proliferazione cellulare e della glomerulosclerosi, alla presenza o assenza di atrofia tubulare, all’infiltrazione cellulare interstiziale e alla fibrosi. • Grado 1: In alcuni glomeruli sono presenti piccole aree di lieve ispessimento della matrice mesangiale con o senza ipercellularità. • Grado 2: Meno del 50% dei glomeruli mostra proliferazione mesangiale. Non ci sono lesioni tubulari e interstiziali. • Grado 3: Diffusa proliferazione mesangiale, occasionalmente sono presenti delle aree di sclerosi. • Grado 4: Tutti i glomeruli mostrano una marcata proliferazione mesangiale diffusa e sclerosi con vari gradi di ipercellualrità. L’atrofia tubulare e gli infiltrati interstiziali sono molto evidenti. • Grado 5: Quadro simile a quello del grado 4 con alterazioni tubulari interstiziali e vascolari sono maggiori rispetto ad esso.

16. I fattori di progressione della nefropatia • I fattori prognostici sfavorevoli correlabili con una più rapida progressione della malattia verso l’insufficienza cronica renale sono rappresentati, nel nostro caso clinico, da: • Sesso maschile (la prognosi è meno favorevole nell’uomo). • Presenza di arterio-arteriolosclerosi e fibrosi interstiziale all’esame bioptico. • Presenza di proteinuria moderata. • Lieve ipertensione arteriosa.

17. Terapia • A tutt’oggi, non esiste una terapia efficace in grado di permettere una guarigione di questo tipo di glomerulonefrite. • Pertanto la terapia è rivolta a: • Ridurre la proteinuria. • Normalizzare i valori pressori. • Rallentare la progressione della malattia agendo sugli altri fattori di rischio.

18. Schema terapeutico Lo schema terapeutico adottato nel nostro paziente è stato il seguente: • Corticosteroidi per os (1mg/kg di peso corporeo a gg alterni per 6 mesi). • Sartani (300 mg/die). • Statine (10 mg/die). • Calcio e vitamina D3 al fine di prevenire una precoce osteoporosi secondaria al trattamento corticosteroideo. • La terapia cortico-steroidea è consigliata solo nel caso di proteinuria nel range nefrosico (1 mg/kg/die) o di proteinuria moderata.