UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 1 Polipatologia, DOP, ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

2. La paziente e il suo problema recente(anamnesi patologica prossima) Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva e trisomia 21” La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale

3. La paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota) V.T. è stata recentemente ricoverata per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab-ingestis legata a disfagia. Soffre da tempo di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. E’ documentata atrofia cerebrale e conseguenti ritardo mentale e deficit neurologici, responsabili di foci epilettogeni, disfagia, incontinenza urinaria. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi. E’ continente per la funzione intestinale.

4. La paziente e la sua situazione sociale(familiare, abitativa, economica) V.T. vive con la sorella casalinga di 50 anni e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed accudisce con affetto VT. La sorella riferisce che VT non ha attualmente relazioni sociali. Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità e assegno di accompagnamento Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello con accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Infermiere domiciliare ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale. Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina per spostamenti per bagno settimanale

5. L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • Dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, secrezioni bronchiali, tosse • Edemi declivi • Ipertensione (150/100) • Glicemia (160 mg/dl) • Disfagia a solidi e liquidi • Stato nutrizionale carente (MNA 6) • Leucocitosi neutrofila, elevazione indici flogosi • RX torace negativo per lesioni pleuroparenchimali in atto • TAC encefalo: atrofia cerebrale • EEG: onde lente in emisfero sx • Infezione urinaria (emazie e leucociti, urinocultura + per enterococco fecale) • Deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile) • Assistenza medica • Viene somministrata terapia per diabete, scompenso cardiaco, infezione urinaria e insufficienza respiratoria • Viene richiesta consulenza neurologica per crisi epilettiche e somministrato farmaco antiepilettico • Viene richiesta consulenza nutrizionale e gastroenterologica e iniziata alimentazione enterale con SNG, da sostituire con PEG se permane disfagia

6. E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • non collaborazione • allettatamento • portatrice di CV • nutrizione enterale artificiale (SNG) • secrezioni bronchiali Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per gestione SNG e CV • al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione e aspirate secrezioni bronchiali • viene posizionato materasso antidecubito (la paziente è allettata e non collabora nei movimenti passivi) • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria

7. La previsione della assistenza territoriale La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali (riduzione edemi, dispnea) e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica del focolaio infettivo urinario. Permane tosse cronica Permane disfagia a solidi e liquidi e viene chiesta autorizzazione all’impianto di PEG Dopo impianto PEG, alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, ma la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (PEG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore). Il medico di reparto garantisce che verranno messe in atto tutte le procedure per accertarsi della sostenibilità dell’ADI Il CS attiva le DOP

8. Quesiti Lo studente deve: • Indicare la complessità del paziente alla dimissione • Indicare i bisogni di salute multidimensionale • Stendere il PAI • Indicare la Procedura DOP appropriata

9. 1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione • Complessità sanitaria: strumento “ISM” • Complessità assistenziale: strumento “Indice di Barthel” • Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”

10. Complessità sanitaria (Indice di Severità di Malattia ISM)

18. Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Malattie ISM0 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni ISM1 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM2 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM3 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento ISM4

19. Comorbilità/polipatologia Viene classificata con Classe 1-4 Classe1 nessuna malattia con ISM > 2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 Classe2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 Classe3 2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4 Classe4

20. Patologie e ISM …………… …………… …………….. …………….. Classe di comorbilità ………………….. Complessità sanitaria

21. C O M P LE S S I T A’ ASSISTENZIALE Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo Grado di autonomia…………….. I NDICE D I B ARTHEL Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta Grado di autonomia………………

22. Scheda ONAS C O M P LE S S I T A’ SOCIALE Giudizio di complessità sociale 400- 280 alta 270- 150 media 140- 40 bassa

23. 2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale Strumento: “Check-list ICF” • Funzioni e strutture • Attività e partecipazione • Fattori ambientali

24. Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

33. 3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” • Sezione ambientale • Sezione sanitaria • Sezione assistenziale

34. PAI - Sezione Ambientale

35. PAI - Sezione Sanitaria

36. PAI - Sezione Assistenziale

37. PAI – Sezione Assistenziale

38. 4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP 1° Azione………………. Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… Chi Dove Come 5° Azione………………… Chi Dove Come