NORMALIDAD Y PATOLOGIA EN LA GESTACION. II

1. NORMALIDAD Y PATOLOGIA EN LA GESTACION. II Dra. Teresa Lartigue Becerra Instituto Nacional de Perinatolog�a �Isidro Espinosa de los Reyes� Asociaci�n Psicoanal�tica Mexicana, A.C. Con la colaboraci�n del Dr. Mart�n Maldonado-Dur�n �Child and Familiy Center�, Topeka Kansas

2. ESQUEMA GENERAL II

3. 3 ORGANIZACI�N BORDERLINE

4. 3. ORGANIZACI�N BORDERLINE (Estados fronterizos). Freud (1925) Din�mica pensamiento fronterizo Una frontera vertical separa RI y RE con arreglo al principio del placer-displacer. Una frontera horizontal separa lo placentero y displacentero adentro. Similitud entre lo conciente y lo real Lo inconsciente correspondencia ? Mundo Ex

5. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES Freud (1937) Importancia de los traumas tempranos o de las tempranas distorsiones del yo con fijaciones a mecanismos de defensa primitivos. Factores constitucionales, peculiaridad libido Pulsi�n de muerte y agresi�n en la etiolog�a de la psicosis y los estados fronterizos.

6. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES BERGERET Traumas desorganizadores Infancia: Pseudo latencia precoz, Estados fronterizos conorganizaci�n provisional del yo Adolescencia: Estados de angustia, reorganizaci�n yo: neurosis, psicosis o regresi�n psicosom�tica Otros yo asediado: perversi�n, trastorno de car�cter

7. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES KERNBERG Modelo t�pico Estructural Psicolog�a del yo Relaciones de objeto Escisi�n Fijaciones orales Gen�tico- Agresi�n pregenital induce din�mico desarrollo luchas ed�picas

8. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES KLEIN Y BION Relaciones objetales desde el nacimiento Importancia de las pulsiones destructivas Defensas primitivas: escisi�n, idealizaci�n e identificaci�n proyectiva. V�nculos: Amor, odio, conocimiento, cont-contenid Desarrollo mental precoz Defensa como anticipaci�n, da�a desarrollo a.p proceso secundario Funciones depresivas procesos de lenguaje

9. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES WINNICOTT Ambiente facilitador Preocupaci�n maternal primaria Holding o sostenimiento Juego rec�proco externo interno Falso self No comunicaci�n, vac�o, vaciedad, Teor�a del hueco, imposibilidad de crear Costado negativo de las relaciones

10. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES WINNICOTT Rasgos cl�nicos individuo fronterizo: sensaci�n de falta, sentimiento de nulidad Contratransferencia: instrumento privilegiado Prestar atenci�n eslabones faltantes, huecos lo �nico real Distinguir conceptualizaci�n (objeto subjetivo) de percepci�n (objetivo)

11. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES KHAN Trauma acumulativo Neurosis infantil organizaci�n falso self Analista: juego rec�proco sentidos en la apreciaci�n manifestaciones transferen. Establecer distancia contractual ni regresi�n fusional ni intrusi�n secretud Vivacidad situaci�n anal�tica

12. 3.1 ESQUEMAS CONCEPTUALES Milner: Param�tros t�cnicos Tolerar estados desorganizados mente del analista --- crecimiento y creatividad Pensamiento fronterizo resultado de una perversi�n destructiva del p p primario Bouvet: Estructuras pregenitales Neurosis de despersonalizaci�n Escuela parisiense de psicosom�tica

13. 3.1 FREUD: PUNTO DE VISTA GEN�TICO, CONCEPTO DE LO FRONTERIZO Primer objeto er�tico pecho materno No distinguido del cuerpo propio Trasladado hacia el afuera Objeto investidura libidinal or. Narcisista �Separaci�n gradual o tajante? Distinci�n adentro y afuera anterior a la distinci�n cuerpo del ni�o y pecho Perder el objeto, examen realidad, juicio, creaci�n reino de la fantas�a

14. 3.1 MALESTAR EN LA CULTURA, LA ESCISI�N DEL YO Desdibujamiento de las fronteras an�micas personas normales, retorno estado mental indiferenciado, sentimiento oce�nico. Modo de comunicaci�n por im�genes funci�n transicional con los otros dos: afectos y pensamiento. Escisi�n: transformaciones ayuda de un objeto distancia �ptima, sostenimiento. Dos posturas ps�quicas, objetiva, influjo de lo pulsional.

15. 3.1 S�NTESIS GREEN La pulsi�n es un concepto Situado entre la frontera dos dominios Alma versus lo som�tico o el organismo y el cuerpo Pulsi�n representante ps�quico de est�mulos; no confundir representante-representaci�n Definida como proceso, presi�n, energ�a

16. 3.1 HIP�TESIS ACERCA DE LOS PACIENTES FRONTERIZOS Campo ps�quico. Desarrollo Escisi�n. Depresi�n primaria. Sue�o, juego/ilusi�n. Relaciones de objeto. Funcionamiento mental. Green, 1972.

17. 3.1 CAMPO PS�QUICO Pulsi�n organismo Fuente: soma cuerpo Meta: acci�n acci�n especifica pasaje al acto Funci�n: Disminuir tensi�n displacentera, adaptaci�n crecimiento. experiencias, atracciones Edificar la representaci�n funcionamiento Aparato Mental Influencia doble: acci�n y representaci�n.

18. 3.1 DESARROLLO Alcanzar la meta de la pulsi�n, requiere: Objeto satisfactor de la necesidad. Sustituto Yo embri�n al Proceso normal Fases peri�dicas de reuni�n Fases peri�dicas de separaci�n donde el infante restablece la fusi�n. Tolerar disconformidad y la ira fijadas a forma arcaicas de representaci�n Proceso estado fronterizos Separar en lugar de distinguir self/objeto (dentro/afuera, som�tico/ps�quico, fantas�a/realidad/bueno/malo) Escisi�n. Green, 1972.

19. 3.1 ESCISI�N Escisi�n/confusi�n como respuesta a la actitud de la figura materna. Falta de fusi�n. Exceso de fusi�n: Algo excluido, segregado, desmentido, inelaborable e impensable. Retorno de la segregado. Cualidad intrusiva, persecutoria por v�a de identificaci�n proyectiva (polaridad p�rdida/intrusi�n). Sensaciones de grave amenaza, de desvalidamiento, aniquilaci�n, terror sin nombre, desintegraci�n, agon�as, o caracterizadas por lo blanco. Green, 1972

20. 3.1 ESCISI�N Entre lo ps�quico y no lo ps�quico (soma y mundo exterior) Fronteras del Yo no funcionan como c�scara protectora. Fluctuaci�n entre expansi�n, retracci�n o ambas. Enfrentar angustia de separaci�n (p�rdida), de intrusi�n o ambas. P�rdida de control como el �ltimo recurso defensivo frente a la implosi�n, desintegraci�n o la p�rdida. Green, 1972.

21. 3.1 ESCISI�N Dentro de la esfera ps�quica: Yo integrado por diferentes n�cleos que no se comunican. �Archipi�lagos� y �vaciedad� b�sica. Falta de coherencia, unidad. Coexistencia de pensamiento, afectos y fantas�as contradictorias. Subproductos contradictorios del principio del placer, de realidad. Producen sensaci�n de frialdad, ausencia de vitalidad. Futilidad, falta de percataci�n de la presencia, contacto limitado. Discurso de palabra, representaciones, afectos contiguos en el tiempo y en el espacio pero no en su sentido. El analista establece los nexos faltantes. Green, 1972

22. 3.1 DEPRESI�N PRIMARIA Desinvestidura radical. Rasgos cl�nicos (n�cleo psic�tico) Dificultad para la representaci�n mental Mala concentraci�n Imposibilidad para pensar Imposibilidad para elaborar el duelo y de tolerar sentimientos de culpa. Actuaciones psicop�ticas. Conductas de personalidad �como-si�. Perversiones poliformes. Drogadicci�n y alcoholismo. Green, 1972.

23. 3.1 SUE�O Y JUEGO/ILUSI�N Fracaso en crear subproductos funcionales del espacio potencial. Crean s�ntomas que desempe�an la funci�n de fen�menos transicionales. An�lisis de sue�os infecundos en el tratamiento, funci�n evacuativa, m�s importante la experiencia del so�ante. Green, 1972.

24. 3.1 RELACIONES DE OBJETO Escisi�n entre los dos padres seg�n las nociones de lo malo y lo bueno, lo persecutorio y lo idealizado. El objeto parental bueno se percibe como d�bil e ineficaz a la sobrevaloraci�n de la idealizaci�n bueno no defiende de la maldad omnipotente del otro progenitor. La organizaci�n de falso �self� esta m�s al servicio del narcisismo prestado: el del objeto. Analista se presenta como doble del funcionamiento mental y de las relaciones de objeto. Sim�trico, complementario u opuesto. Los impasses se experimentan en la vida real, moverse constantemente de un lugar a otro. Green, 1972.

25. 3.1 FUNCIONAMIENTO MENTAL No distinci�n clara entre pensamientos, representaciones y afectos. Pensamiento racional dif�cil por la cantidad masiva de afectos, que no pueden ser desasidos de las funciones. Esci�n acompa�ada de creencias m�gicas. Omnipotencia de investidura narcista Juicio y examen de realidad Ni si ni no, alternativa al rehusamiento de decidir Dificultad para tolerar la ausencia, condici�n intermediaria entre la intrusi�n y la p�rdida (exceso de presencia es intrusi�n y ausencia es p�rdida). S�lo la ausencia del objeto, puede servir de est�mulo a la imaginaci�n y al pensamiento, a la creatividad y a la vitalidad ps�quica. Green, 1972.

26. 3.1 INVESTIGACION INPER Casos 173 gestantes - Depresi�n 103 - L�mite 40 - Otros trastornos 30 Controles 104

27. 3.1 TRASTORNO L�MITE INPER 3 Alter. Identidad .78 2 Rel. idealizaci�n y devaluaci�n .65 4 Impulsividad .62 6 Inestabilidad af .62 7 Sentim. vac�o .62

28. 3.1 IPO en gestantes sin psicopatolog�a (n = 104 y con un trastorno l�mite de la personalidad (n = 40)

29. 3.2 TRASTORNO NARCISISTA(DSM- IV) Un patr�n general de grandiosidad (en la imaginaci�n o en el comportamiento), una necesidad de admiraci�n y una falta de empat�a, que empiezan al principio de la edad adulta (desde la latencia se advierten rasgos) y que se dan en diversos contextos.

30. 3.2 TRASTORNO NARCISISTA. S�ntomas: Gran sentido de autoimportancia (p.ej.) exagerar los logros y capacidades, esperar ser reconocido como superior. Estar preocupado por fantas�as de �xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. Creerse �especial� y �nica; s�lo puede ser comprendida por personas que son �especiales�. Exigir una admiraci�n excesiva. Muy pretenciosa (p.ej.) expectivas irrazonables de recibir un trato especial o que se cumplan autom�ticamente sus expectivas.

31. 3.2 TRASTORNO NARCISISTA. S�ntomas: Es interpersonalmente explotadora, sacar provecho de los dem�s para alcanzar sus propias metas. Carece de empat�a: es reacia a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dem�s. Frecuentemente envidia a los otros, � cree que los dem�s la envidian a ella. Comportamientos o actitudes, arrogantes o soberbios.

32. 3.3 TRASTORNOS DE ALIMENTACI�N (Anorexia nerviosa, DSM-IV)

33. 3.3 TRASTORNOS DE ALIMENTACI�N . (Anorexia nerviosa)

34. 3.3 TRASTORNOS DE ALIMENTACI�N . (bulimia nerviosa, DSM-IV)

35. 3.3 TRASTORNOS DE ALIMENTACI�N . (Bulimia nerviosa)

36. 3.3 TRASTORNOS DE ALIMENTACI�N . (Bulimia nerviosa)

37. 4. PSICOSIS AFECTIVA

38. 4. PSICOSIS AFECTIVA POSTPARTUM (Hipwell y Kuman, 1977) Tasa 1 en cada 1,000 nacimientos Calidad de las cualidades a los hijos: desorganizaci�n, insensibilidad y conducta err�tica con diversos efectos Casos extremos: infanticidio Evaluaci�n del desarrollo beb�: confusi�n debido a comorbilidad y discapacidad mental, abuso de sustancias, trastorno de personalidad, condiciones de vida. Duraci�n aproximada hasta los dos meses postparto. Cualidad de los cuidados maternos reflejan diferentes fases o estrategias de su psicopatolog�a. Riesgo de 20 o 30 veces de hospitalizaci�n por episodio psic�tico en los primeros 30 d�as postparto, que en cualquier otro periodo antes o despu�s del nacimiento.

39. 4. PSICOSIS AFECTIVA POSTPARTUM (Hipwell y Kuman, 1977) S�ntomas y trastornos asociados: Gran desorden emocional / confusi�n abandono R�pidas alternancias entre distintos estados afectivos. Aunque breve, el nivel de deterioro cognoscitivo y del comportamiento puede ser grave ( por empobrecimiento del juicio). Requiere supervisi�n, protecci�n de s� misma. Aumentado el riesgo de mortalidad. Trastornos de personalidad previos (paranoide, histri�nico, narcisista, esquizot�pico, o limite) pueden predisponer a la mujer. Asimismo: Episodios afectivos postpartos previos, o trastorno bipolar I, o antecedentes familiares de trastornos bipolar. Riesgo posterior siguiente embarazo: 30-50%

40. 4. PSICOSIS AFECTIVA POSTPARTUM (TRASTORNO PSIC�TICO BREVE, DSM-IV) Alteraci�n que comparte inicio s�bito de por lo menos, uno de los siguientes s�ntomas psic�ticos: Ideas delirantes (referidas al reci�n nacido). Alucinaciones Lenguaje desorganizado (disperso o incoherente). Comportamiento catat�nico o desorganizado. Duraci�n: de un d�a a un mes (dos meses). No debido a un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, o trastorno del estado de animo con s�ntomas psic�ticos, ni atribuible a los efectos de una sustancia o enfermedad m�dica. Pensamientos obsesivos de agresi�n al hijo/a. Falta de concentraci�n y agitaci�n psicomotora. Infanticidio (alucinaciones ordenan matar al reci�n nacido y/o ideas delirantes de que est� pose�do, embrujado, etc.)

41. 5 FACTORES DE RIESGO /EVENTOS TRAUMATICOS

42. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL Inter�s reciente en este campo Escasa evidencia de las causas y fen�menos asociados Menor informaci�n acerca de la efectividad de las medidas preventivas y tratamiento Factores psicosociales y culturales son muy importantes

43. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Epidemiolog�a) Existe en la mayor�a de las sociedades desde la antig�edad hasta nuestros d�as Los hombres por lo general maltratan a sus esposas o parejas Violencia en la intimidad, forzadas a tener relaciones sexuales Posici�n de subordinaci�n de las mujeres (cultura de la inferioridad femenina)

44. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Epidemiolog�a) 20% adolescentes USA coerci�n sexual pareja 38% adultas USA abuso reciente por pareja 20 � 40% Latinoam�rica 25% M�xico tercer trimestre gestaci�n 40% Brasil abuso f�sico, emocional, sexual 50% Asia abuso f�sico esposo, 20% embarazo 20%- 60% �frica del sur, abuso f�sico y/o verbal

45. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Factores de riesgo) Transmisi�n transgeneracional Sistemas sexo/g�nero de creencias y valores Historia de violencia en la infancia S�ndrome multicarencial (bajo nivel socioecon�mico, de acceso a la educaci�n, al trabajo, servicios de salud y baja autoestima) Pr�cticas culturales lesivas para las mujeres

46. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Algunas creencias) 50% mujeres Zimbabwe, de acuerdo con los golpes del esposo por: Haber discutido y argumentado Haber quemado la comida Haberse rehusado a tener sexo No haber limpiado el hogar adecuadamente Haber salido a la calle sin su permiso

47. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Efectos en la salud) Una de cuatro mujeres experimenta abuso sexual o f�sico durante el embarazo Postergar b�squeda atenci�n prenatal No ganar peso conforme lo esperado Historia de infecciones de transmisi�n sexual Historia de embarazos no deseados Infecciones vaginales, cervicales, renales P�rdida de sangre durante el embarazo

48. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Desenlaces adversos del embarazo) Riesgo acrecentado de abortos espont�neos y provocados Trabajo de parto prematuro Sufrimiento fetal Bajo peso al nacer Abuso del alcohol, drogas, tabaco Insuficiencia ponderal lactantes (16% Nicaragua) Mortalidad materna (16% de las defunciones India)

49. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Problemas ginecol�gicos) Dolor pelviano cr�nico Enfermedad p�lvica inflamatoria Hemorragias vaginales irregulares Secreciones vaginales, menstruaci�n dolorosa Disfunci�n sexual (dificultad experimentar orgasmos, falta de deseo, conflictos sobre la frecuencia del acto sexual) Mala salud en el futuro

50. 5.1 VIOLENCIA CONYUGAL(Problemas salud mental) Estr�s post traum�tico, fobias, trastornos de p�nico Ansiedad y depresi�n, p�rdida autoestima Mayor prevalencia de adicciones: nicotina, alcohol, drogas, obesidad grave Discapacidad Suicidio, homicidio Mortalidad materna vinculada al SIDA

51. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS Muerte padres, separaciones, abandonos Abuso f�sico Abuso emocional, verbal o psicol�gico Abuso sexual Testigo de violencia (madre golpeada) Explotaci�n y/o discriminaci�n Negligencia, descuido, indiferencia

52. 5.2 ABUSO SEXUAL INFANCIA 20% - 30% pacientes que acuden a control prenatal tienen una historia de abuso sexual 70% de los casos, el abuso fue cometido por alguien conocido por la ni�a 33% - 60% el perpetrador fue un familiar (incesto) Formas de abuso: exhibici�n y tocamiento genitales por parte de un adulto, felacio, penetraci�n anal y/o vaginal

53. El Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE) es una colaboraci�n entre el Centro Kaiser de Valoraci�n Permanente de la Salud en San Diego, Calif, los Centros para el Control de Enfermedades y Prevenci�n y la Universidad Emory en Atlanta.

54. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS (ACE) Creaci�n de un instrumento para medir la amplitud de la exposici�n al abuso emocional, f�sico y sexual en la infancia y la adolescencia, as� como la disfunci�n familiar.

55. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS CUESTIONARIO ACE ABUSO EN LA INFANCIA: ABUSO EMOCIONAL: 2 preguntas ABUSO FISICO: 2 preguntas ABUSO SEXUAL: 4 preguntas DISFUNCION FAMILIAR: MADRE GOLPEADA: 4 preguntas ABUSO DE SUSTANCIAS EN LA FAMILIA: 2 preguntas ENFERMEDAD PSIQUI�TRICA EN LA FAMILIA: 1 pregunta DIVORCIO O SEPARACI�N DE PADRES:1 pregunta ALGUN FAMILIAR ENCARCELADO:1 pregunta CALIFICACI�N MAXIMA: 8

56. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS INSTRUMENTO ACE Todas las preguntas sobre experiencias adversas en la infancia corresponden a los primeros 18 a�os de vida. Las categor�as de respuesta son las siguientes: nunca, una vez o dos veces, seguido, muy seguido

57. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS LINEAS DE INVESTIGACI�N UTILIZANDO EL CUESTIONARIO ACE RELACI�N DEL ABUSO INFANTIL Y DISFUNCI�N FAMILAR Factores de riesgo en el periodo de adultez y/o enfermedades m�dicas Intento de suicidio Adolescentes embarazadas Depresi�n

58. OBJETIVO: Describir la relaci�n a largo plazo de experiencias adversas infantiles para problemas m�dicos y de salud p�blica importantes. METODOLOGIA: Retrospectivo y prospectivo INSTRUMENTOS: - Aplicaci�n de una historia m�dica estandarizada - Cuestionario ACE edad: M= 56.1 a�os MUESTRA: 8,506 sujetos sexo: 52.1% mujeres raza: 79.4% blanca escolaridad: 43% universitaria

59.  5.2 EVENTOS TRAUMATICOS ASOCIACI�N ENTRE ACE Y FACTORES DE RIESGO (ENFERMEDADES)  EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA Y/O ADOLESCENCIA Y DISFUNCI�N FAMILIAR Historia de ITS 50>compa�eros sexuales Abuso de drogas de los padres Cualquier abuso de drogas Alcoholismo Intentos de suicidio Depresi�n Inactividad f�sica Obesidad severa Fumar

60. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS ASOCIACI�N ENTRE ACE Y FACTORES DE RIESGO 

61. RELACION ENTRE ACE Y FACTORES DE RIESGO EN LA SALUD Y/O ENFERMEDAD

62. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS CONCLUSION DEL ESTUDIO A mayor n�mero de eventos traum�ticos en la infancia y/o adolescencia mayor riesgo en la vida adulta de muerte. Comprobaci�n hip�tesis freudianas, trauma como causa de enfermedad, no s�lo mental, sino tambi�n f�sica.

63. 5.2 EVENTOS TRAUM�TICOSINPER

64. 5.2 EVENTOS TRAUM�TICOS EN LA INFANCIA E ITS N=(242)

65. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS INFANCIA (ITS virales vs control)

66. 5.3 PERDIDAS PERINATALES Consecuencias hijo / hija posterior Amenaza muerte propia y/o del hijo/a. Modificaciones sistema de cuidados y crianza, sobreprotecci�n, sobrealimentaci�n. S�ndrome del ni�o de reemplazo (Van Gogh). Creencias espirituales y reencarnaci�n del hijo. Muerte s�bita del lactante. Hijo con malformaciones cong�nitas mayores.

67. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS (DISFUNCION FAMILIAR) Padre y/o madre con - psicopatolog�a alcoholismo abuso de sustancias il�citas Problemas con la ley (encarcelamiento)

68. 5.2 EVENTOS TRAUMATICOS(abuso sexual, consecuencias) Depresi�n Disfunci�n sexual Pensamientos suicidas Abuso del alcohol y otras sustancias Comportamiento sexual de alto riesgo, VIH V�ctima de abuso f�sico o sexual vida adulta P�rdida de la autoestima

69. 5.3 PERDIDAS PERINATALES (Teor�a psicoanal�tica) Desarrollo: crisis dentro crisis gestacional, no estructuraci�n identidad maternal, p�rdida de la generatividad, grave alteraci�n del proceso evolutivo normal, rechazo al propio cuerpo, exclusi�n actividades familiares y sociales. Teor�a pulsional: recapitulaci�n fases del desarrollo psicosexual, modificaci�n en la organizaci�n de las pulsiones libidinales y agresivas; incremento en estas �ltimas.

70. 5.3 PERDIDAS PERINATALES (Teor�a psicoanal�tica) Desarrollo: crisis dentro crisis gestacional, no estructuraci�n identidad maternal, p�rdida de la generatividad, grave alteraci�n del proceso evolutivo normal, rechazo al propio cuerpo, exclusi�n actividades familiares y sociales. Teor�a pulsional: recapitulaci�n fases del desarrollo psicosexual, modificaci�n en la organizaci�n de las pulsiones libidinales y agresivas; incremento en estas �ltimas.

71. 5.3 PERDIDAS PERINATALES P�rdidas reproductivas: entre la semana 20 de la gestaci�n y el 27 d�a de vida, �bitos, mortinatos, aborto espont�neo antes 17 a 20 semanas, aborto habitual o iterativo, aborto por la indicaci�n m�dica embarazo ect�pico, s�ndrome de muerte s�bita, malformaciones cong�nitas mayores. Etapas del duelo: impacto de la noticia y negaci�n de la muerte, ira, enojo, rabia y hostilidad, depresi�n severa, fase de resoluci�n, alivio o aceptaci�n.

72. 5.3 PERDIDAS PERINATALES (Teor�a psicoanal�tica) Relaciones de objeto: revivencia relaciones tempra- nas madre y padre y de los conflictos; reedici�n p�rdidas anteriores y frustraci�n de las fantas�as m�gicas de resoluci�n o reparaci�n; regresi�n etapa de dependencia infantil. Narcisismo: fusi�n narcisista, establecimiento apego y vinculo materno infantil, sensaciones de omnipotencia, afirmaci�n feminidad, inmortalidad. P�rdida igual a vac�o corporal, inadecuaci�n, baja autoestima, desamparo, verguenza, inferioridad, fracaso.

73. 6. INTERVENCIONES Tratamiento psicoanal�tico Psicoterapia breve psicoanal�tica Psicoterapia focalizada -en la transferencia -en la mentalizaci�n -en el apego Psicoterapia de apoyo Psicoterapia multimodal padres-beb� Ayuda pr�ctica Orientaci�n, gu�a Psicoterapia psicodin�mica Terapia de pareja, familia, grupo Farmacol�gica

74. 7. INSTRUMENTOS MADRES Escala de Depresi�n Perinatal de Edinburgh (EPDS Inventario de Ansiedad-Estado de Spielberg (1987) Cuestionario de personalidad para los trastornos del eje II del DSM-IV (SCID-II Q) dise�ado por First et al. (1997a). Entrevista cl�nica estructurada para los trastornos de personalidad del Eje II del DSM-IV, SCID-II tambi�n dise�ada por First et al. (1997b). Entrevista cl�nica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV Evaluaci�n de los ejes III, IV y V del DSM-IV R Cuestionario General de Salud

75. 7. INSTRUMENTOS MADRES Inventario de Experiencias Depresivas (DEQ) de Blatt D�Afflitti & Quinlan (1976) Inventario de Orientaci�n de la Personalidad (IPO) Inventario de Autoestima de Coopersmith Inventario de Masculinidad y Feminidad de Lara Cant� Entrevista de Apego Adulta (AAI) Entrevista cl�nica psicodin�mica (D�az Portillo, 1997) Gu�a para la entrevista psicodin�mica de los estados depresivos con base en el modelo de Hugo Bleichmar Estilo y comunicaci�n Marital

76. 7. INSTRUMENTOS MADRES Escala breve (informaci�n, comprensi�n, semejanzas y dise�o de cubos) del test de inteligencia para adultos de Wechsler (Manual, 1989; Goma et al., 2002). Censo de datos demogr�ficos y de historia reproductiva, desarrollado por personal del INPer. Expedientes cl�nicos del INPer: complicaciones, tratamientos y medicamentos recibidos durante la gestaci�n y el postparto, as� como los datos relativos a las y los beb�s

77. 7.1 INSTRUMENTOS BEBES Registro del tipo de lactancia brindada los primeros seis meses de vida Formato de trabajo de parto o de la informaci�n quir�rgica, dise�ado por personal del INPer Formato para la informaci�n del neonato, desarrollado por personal del INPer. Escala de Conductas Neonatales de Brazelton La Escala de Desarrollo Infantil de Bayley II (BSDI). Interacci�n cara a cara, situaci�n de juego Procedimiento de la Situaci�n Extra�a (apego)

78. LECTURAS RECOMENDADAS Vives J, Lartigue T, Casanueva E, Salinas E, C�rdenas T, D�az -Barriga M, Legarreta D. Interrelaci�n en los procesos psicodin�micos y nutricios en la adolescente embarazada. Umbral XXI 1991; 7: 62-63. Lartigue T. Madres adolescentes. An�lisis de la Interacci�n materno-infantil. Cuadernos de Psicoan�lisis 1991; XXIV (1-2): 51-58. Vives J, Lartigue T. Interjuego de identificaciones durante la primera gestaci�n. Cuadernos de Psicoan�lisis 1991; XXIV (3-4): 159-166. Vives J, Lartigue T, Arnaldo L, L�pez-Duplan A, Padr�n A, Zapata M. Vicisitudes de la estructuraci�n del v�nculo materno infantil durante la gestaci�n. Cuadernos de Psicoan�lisis 1991; XXIV (3-4): 167-191. Vives J, Lartigue T. Vicisitudes de la identidad femenina en la maternidad precoz. Revista de Psicoan�lisis (Argentina) 1991; 4: 767-776.Vives J, Lartigue T, C�rdova A. Apego y v�nculo. Comunicaci�n preliminar. Cuadernos de Psicoan�lisis 1992; XXV (1-2): 45-53

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