PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA EN LA MAMA MASCULINA: HALLAZGOS RADIOLOGICOS

1. PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA EN LA MAMA MASCULINA: HALLAZGOS RADIOLOGICOS Silvia Llaverías Borrell, MªJosé Conde Martínez, Anna Gallart Ortuño, Ana Martínez Jimenez, Vicente Querol Borrás, Eduard Mauri Paytubi. Servicio de Radiodiagnóstico CRC-Hospital Sagrat Cor. Barcelona

2. MATERIAL Y METODOS Se ha utilizado un mamógrafo Philips Mammodiagnost, realizando proyecciones craneo-caudales y medio-laterales oblicuas a 30º de cada mama. Dos ecógrafos Philips HDI-5000 y HDI-4000, con transductor lineal de 5-12 MHz. TC multicorte de 6 coronas Philips Brillance, en dos de nuestros casos.

3. OBJETIVOS Describir los hallazgos radiológicos y la conducta a seguir en diversas patologías de la mama masculina, mucho menos conocidas por ser poco frecuentes.

4. RESULTADOS Presentamos los siguientes casos y su manejo radiológico: Ginecomastias: asimétrica, nodular y unilateral. Mastopatía fibrosa diabética. Mastitis. Lipomas. Hamartoma. Quistes de inclusión epidérmico. Neurofibroma. Carcinoma ductal y papilar (3) . Condrosarcoma costal. Músculo Esternalis.

5. CARACTERISTICASMAMA MASCULINA Histológicamente la mama masculina normal contiene conductos subareolares similares a las niñas en edad prepuberal. Cuando se estimulan pueden elongarse y ramificarse, pero la formación de lóbulos es extremadamente rara, y por tanto también lo es la patología derivada de los mismos como los fibroadenomas, adenosis y carcinomas lobulillares. Los quistes son poco frecuentes.

6. CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA SEGÚN EL LUGAR DÓNDE SE ORIGINA GINECOMASTIA y otras entidades benignas que se originan en los ductos y estroma periductal: fibrosis, mastopatía fibrosa diabética, ectasia ductal y complejo mastitis periductal (abscesos subareolares). Cáncer primario de mama: carcinomas ductales infiltrantes y carcinomas intraductales. Los carciomaslobulillares son rarísimos. Se ha descrito la enfermedad Paget del pezón.

7. CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA SEGÚN EL LUGAR DÓNDE SE ORIGINA 3. Patología que se origina fuera del ducto o del estroma periductal: - Piel y tejido subcutáneo: LIPOMAS, quistes sebáceos, quistes de inclusión, esteatonecrosis y hamartomas. - Vasos: hemangiomas capilares, malformaciones A-V, pseudoaneurismas, trombosis venosas superficiales. - Linfáticos: adenopatiasintramamariasy axilares normales o reactivas, linfangiomas. - Nervios: neurofibromas y tumores de células granulares.

8. MOTIVO DE CONSULTA La causa habitual de consulta es un aumento nodular o no, de una o ambas mamas, frecuentemente asociado a dolor. Más raro es la secreción por el pezón y/o retracción. Rango de edades muy amplio.

9. 1. GINECOMASTIA Aumento no neoplásico de la mama del varón. Causa más común de masa palpable, con una prevalencia bimodal: adolescencia y edad avanzada. Histológicamente: proliferación del tejido fibroglandular: -Fase inicial o florida: proliferativa, todavía puede regresar. -Fase mixta. -Fase fibrosa o de reposo. Se asocia a un disbalance hormonal con aumento de la relación estradiol/testosterona, que puede deberse: -Cambios fisiológicos propios de la edad: recién nacido, pubertad y senectud. -Enfermedades endocrinas, hormonales, sistémicas y neoplásicas. -Fármacos.

10. GINECOMASTIA: MAMOGRAFÍA Presencia de mayor o menor densidad agua que parte desde el pezón, con tres formas de presentación: 1. Patrón nodular (fase florida). 2.Patrón dendrítico (fase fibrosa). 3.Patrón glandular difuso (simulando la mama femenina). Casi siempre la ginecomastia es bilateral, aunque asimétrica. Raro que sea sólo unilateral.

11. GINECOMASTIA: MAMOGRAFÍA Distinguir de la pseudoginecomastia o adipomastia, en la que sólo hay grasa. CASO 1.1: Pseudoginecomastia.Varón adulto joven que consulta por aumento de ambas mamas. Mostramos sólo la proyección cráneo- caudal de la mama derecha, en la cuál no se evidencia tejido fibro-glandular y en cambio sólo hay contenido graso. Se descarta también la presencia de nódulos y de microcalcificaciones. R.-CC

12. GINECOMASTIA: ECOGRAFÍA Patrones ecográficos según fase evolutiva: 1. Fase florida: patrón completamente hipoecoico, a veces con morfología triangular o nodular. 2. Fase mixta: componente hipoecoico por ductos prominentes, y componente hiperecoico por fibrosis periductal establecida. En ambas fases puede haber ectasia ductal y sus complicaciones con mastitis / abscesos subareolares. 3. Fase fibroso o reposo: patrón básicamente hiperecogénico.

13. CASO 1.2 : Ginecomastia asimetrica bilateral. Patrón dendrítico.Paciente de 77 años con aumento nodular de la mama derecha y dolor. R-MLO L-MLO R-CC L-CC Proyecciones C-C de ambas mamas Proyecciones oblicuas medio-laterales. La mamografía muestra la presencia de moderada densidad fibro-glandular retroareolar bilateral, asimétricamente más prominente en el lado derecho, de márgenes imprecisos y típica de una ginecomastia benigna.

14. La ecografía inicial sin compresión de la mama derecha (fig. 1) muestra la existencia de una zona de predominio hipoecoico e irregular, que podría ser sospechosa. Se repite la ecografía con compresión (fig.2) y observamos un patrón más homogéneo de tipo mixto, con un centro más hipoecoico y áreas hiperecoicas intercaladas, concordante con un patrón de ginecomastia en fase mixta (proliferativa y fibrosis). Fig.1 La palpación nodular y dura de la MD condujo finalmente a realizar una biopsia con aguja gruesa (14G) que confirmó la ginecomastia. Fig.2 Ecografia MD en el momento de la BAG (fig.3), sirviendo de guía a tiempo real durante el procedimiento. Se observa una imagen lineal fuertemente ecogénica (flecha) que corresponde a la aguja de biopsia, comprobando siempre su correcta ubicación antes de obtener la muestra. Fig.3

15. CASO 1.3 : Ginecomastia unilateral. Patrón glandular difuso.Varón de 14 años con aumento de la mama izquierda. La mamografia izquierda con proyección C-C y oblicua, pone de manifiesto la presencia de abundante densidad fibroglandular, simulando una mama femenina: patrón glandular difuso. En la otra mama no había tejido fibroglandular evidente. L-CC L-MLO

16. CASO 1.4 : Ginecomastia asimétrica bilateral. Patrón nodular.Paciente de 81 años que se presenta con una palpación nodular en ambas mamas, más importante y dolorosa en el lado derecho.Sumamografía bilateral pone de manifiesto una abundante densidad fibro-glandular bilateral, mayor en la mama derecha, la cuál adopta una morfología nodular, sugestiva de una ginecomastia nodular, aunque se requiere estudio ecográfico adicional. Ambas proyecciones craneo-caudales . Proyecciones medio-laterales oblicuas R-CC L-CC R-MLO L-MLO

17. Estudio ecográfico bilateral: En la mama izquierda el patrón ecográfico muestra una ginecomastia más moderada, con áreas de mayor hiperecogenicidad que representan el componente de fibrosis periductal, correspondiente a una fase más evolucionada de la ginecomastia: mixta (proliferativa y fibrosis). El estudio ecográfico en la mama derecha demuestra la presencia de abundante componente fibroglandular de predominio hipoecoico, descartándose la presencia de nódulos. Concuerda con el patrón nodular de la mamografía. Histológicamente se confirmó que se trataba de una ginecomastia florida/mixta. Estudio histológico: Mostramos el estudio histológico de la core-biopsia realizada en la mama derecha, dónde se observa un prominente estroma fibroso y varios ductos con hiperplasia del epitelio. La fotografía de la izquierda muestra a mayor aumento la hiperplasia del epitelio ductal, sin signos de atipia, correspondiendo a una ginecomastia benigna.

18. GINECOMASTIA En la mayoría de casos la Mx es suficiente para el diagnóstico de la ginecomastia y descartar la neoplasia. Cuándo el patrón es muy nodular o asimétrico y ofrece dudas, se requiere el estudio ecográfico adicional. Si persisten las dudas después de los estudios de imagen, será necesario realizar una B.A.G. En pacientes jóvenes de menos de 40 años, se puede obviar la MX y sólo hacer estudio ecográfico, ya que la incidencia de malignidad es muy baja.

19. 2. MASTOPATÍA FIBROSA DIABÉTICA Entidad rara de etiopatogenia aún desconocida, posiblemente de base autoimme. Se asocia a Diabetes Insulino-Dependiente de larga evolución. Histológicamente: fibrosis del estroma con una prominente ductitis y perivasculitis linfocitaria. Hay que conocer esta entidad para evitar cirugías innecesarias, y sobretodo porque en ocasiones puede simular un proceso maligno.

20. CASO 2.1 : Mastopatíadiabética. Paciente varón de 50 años con diabetes insulin-dependiente de muchos años de evolución, que se presenta con una palpación mamaria nodular bilateral de predominio derecho. Mamografia bilateral: R-cc L.-cc R-mlo L-mlo Se observa la existencia de marcada densidad retroareolar bilateral de morfología pseudonodular pero muy simétrica, sugestiva de una ginecomastia , sin evidencia de microcalcificaciones ni distorsiones sospechosas. La palpación y el patrón radiológico denso obliga a ampliar el estudio realizando una ecografía complementaria para descartar lesiones que pudieran quedar ocultas.

21. Fig.a: Plano ecográfico del estudio de la mama derecha mostrando un área pseudonodular retroareolar de predominip hipoecoico y dishomogeneo, sin atenuación posterior del sonido, que obligó a realizar una B.A.G, aunque el contexto clínico del paciente ya sugirió la posibilidad de una fibrosis diabética. Fig.a Fig.b: Estudio Doppler color de la misma mama derecha a nivel retro-areolar muestra que se trata de una zona discretamente vascularizada, observando vasos de morfología lineal y distribución regular. Fig.b Fig.c: La ecografía de la mama izquierda muestra unos hallazgos similares pero más leves, observando una formación hipoecoica mucho más homogenea Fig.c

22. Presentamos tres láminas a diversos aumentos del estudio histológico de la B.A.G realizada en la mama derecha, mostrando una extensa fibrosis del estroma y diversos vasos con importantes infiltrados linfocitarios perivasculares (flecha), característicos en la mastopatía fibrosa diabética.

23. 3. MASTITIS CASO 3.1 : Mastitis aguda Varón de 52 años con antecedentes de intervención quirúrgica de la mama derecha por ginecomastia hacía 10 años, se presenta con cuadro de 10 días de evolución de aumento doloroso y signos inflamatorios periareolares de la MD, con importante secreción purulenta por el pezón previa a la consulta. En la proyección cráneo-caudal de la mamografía derecha, se observa pequeña densidad triangular En el estudio ecográfico simultáneo se retroareolar por posible ectasia ductal/inflamación muestra un engrosamiento y disminución residual. En el CSE se visualiza pequeño nódulo de la ecogenicidad mal definida subareolar con centro hipodenso característico de una típica por cambios inflamatorios, sin colecciones adenopatía intramamaria. líquidas en ese momento. R-cc MD RETROAREOLAR

24. 4. LIPOMA Es la segunda causa más frecuente de nódulo palpable en la mama masculina, después de la ginecomastia. Su localización es casi siempre subcutánea. Su aspecto ecográfico es similar a los lipomas situados en otras partes del cuerpo (iso, hiperecoicos y mixtos), pero en varones es más frecuente que sean hiperecogénicos y con menor grado de compresión (comparando con las mujeres). Mamográficamente son nódulos radiolucentes con una cápsula radiopaca.

25. CASO 4.1: Lipomas múltiples Dos ejemplos de típicos lipomas, diagnosticados ecográficamente, hiperecogénicos y subcutáneos, ambos en el mismo paciente, situados uno en cada mama. Las características ecográficas permiten clasificar la mama en la categoria final BI-RADS 2. MD UCS MI UCI CASO 4.2: Gran lipoma mama izquierdo La mamografía en este otro caso, la proyección medio-lateral oblicua de la mama izquierda, muestra la presencia de una imagen nodular hipodensa bien delimitada por una línea más radiopaca que puede corresponder a la cápsula, característica de los lipomas (flechas). L- MLO En el estudio ecográfico de dicha lesión se visualiza una imágen sólida, fusiforme, isoecoica, que se comprimía parcialmente, y que resultó ser un lipoma.

26. 5. HAMARTOMA R-cc L-cc CASO 5.1: Hamartoma MD y lesión cutánea MI. Ginecomastia. Paciente de 82 años con nódulo en mama derecha palpable de 2 años de evolución. La proyección C-C de la En la proyección C-C MD demuestra la presencia de la otra mama, se de un nódulo isodenso de observa un nódulo aspecto benigno, algo cutáneo externo al externo al pezón, en el contexto pezón correspondiente de ginecomastia bilateral. a verruga. Estudio ecográfico (a) Doppler-color (b) B.A.G guiada (c) a. Nódulo predominantemente isoecoico de 10 mm que puede simular un lipoma. b. El estudio Doppler-color pone de manifiesto que se trata de una lesión muy poco vascularizada (señal casi ausente). c. La B.A.G dirigida por U.S confirma que es una lesión benigna con tejido adiposo, estableciéndose el diagnóstico final. a b c

27. 6. QUISTE DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICO Se originan en la piel, pero puede no verse la conexión con la misma (folículo obstruido). Nódulos de 1 a 5cm de diámetro, radiológicamente densos, redondeados y de bordes bien delimitados. Si se rompen, la reacción inflamatoria de alrededor hace que sus márgenes se borren. Ecográficamente són nódulos bien definidos pero de contenido mixto o heterogeneo, lo cuál obliga a su punción o biopsia para su diagnóstico etiológico.

28. CASO 6.1: Quiste de inclusión.Paciente de 55 años con nódulo palpable y signos inflamatorios asociados en la mama derecha. R-CC R-MLO La ecografia pone de manifiesto que se trata de un nódulo subcutáneo, bien delimitado, predominio hipoecoico y refuerzo posterior. Mamografía derecha C-C y MLO, muestra la presencia de un nódulo de 2 cm de alta densidad y bordes irregulares situado en UC , de alto grado de sospecha radiológica. La punción aspirativa con aguja fina permitió la evacuación parcial de la lesión y el diagnóstico fue de quiste de inclusión.

29. CASO 6.2: Quiste de inclusión.Varón que consulta por nódulo palpable no doloroso de 2 meses de evolución en la mama izquierda. L-MLO La proyección MLO de la mama izquierda objetiva la presencia de un nódulo bien delimitado de densidad intermedia, a nivel subareolar. En el cuadrante superior próximo a la axila se observa otro nódulo más pequeño con centro hipodenso, compatible con una adenopatía intramamaria inespecífica (flecha). La ecografia comprueba que corresponde a un nódulo bien demitado, hipoecoico pero dishomogéneo, subcutáneo. La B.A.G para su diagnóstico confirmó que correspondía a un quiste de inclusión.

30. 7. NEUROFIBROMA L-CC L-MLO CASO 7.1:Varón de 66 años con nódulo en MI de 2 años de evolución que había aumentado recientemente. Existían antecedentes familiares de cáncer de mama en una hermana. En la mamografía (fig.a) se observa un nódulo de bordes bien delimitados situado en CSI de la mama izquierda que ecográficamente (fig.b) se comporta como un nódulo sólido de 20mm, ovalado y de márgenes precisos, con un patrón hipoecoico y bastante homogéneo. Se requirió la biopsia con aguja gruesa mediante quía ecográfica, cuyo resultado fue de neurinoma. Fig.a Fig. b

31. 8. CARCINOMA Representa 0.5-1% de los cánceres de mama y 0.17% de todos los cánceres del varón. Factores de riesgo: historia familiar de cáncer de mama, edad avanzada, exposición a radiaciones ionizantes o a campos de radiación electromagnética, criptorquidia, traumatismo testicular, Sd. de Klinefelter, disfunción hepática y traumatismo torácico previo. Presentación clínica:masa sub-areolar o excéntrica al pezón, dura, adherida, indolora y con frecuencia con secreción por el pezón. Histología: -85% CDI (todos los subtipos). -Resto CDIS (el subtipo más frecuente es el papilar, y muy pocos son intraductales puros). -Extremadamente raros los lobulillares.

32. Carcinoma: hallazgos mamográficos: • Morfología: forma redondeada, ovalada o irregular, de contornos frecuentemente lobulados, con o sin atenuación posterior del sonido. • Márgenes:bien o mal delimitados total o parcialmente, espiculados. • Calcificaciones: menos frecuentes que en mujeres. • Hallazgos secundarios:engrosamiento de piel, retracción de pezón y/o linfadenopatíasaxilares. • Carcinoma: hallazgos ecográficos: • Patrón nodular sólido: nódulo sólido hipoecoico y heterogéneo. • Patrón mixto: nódulo con componente quístico y sólido, quiste complejo. • “Dada la rareza de los quistes verdaderos de mama del varón, al detectar una lesión quística o de predominio quístico, la punción o biopsia estará siempre indicada para descartar malignidad (CDIS tipo papilar es el más frecuentemente asociado a este tipo de presentación)”

33. CASO 8.1 : Carcinoma ductal infiltrante. Varón de 47 años que acude por lesión nodular palpable dura y fija en la mama izquierda. L-CC L-MLO Fig.c Fig.d Fig.d Fig.a Fig.b Fig.a y b:Proyecciones C-C y MLO de la mama izquierda mostrando gran lesión nodular subareolar, densa y de márgenes i rregulares y espiculados compatible con proceso maligno (categoria BI-RADS 5). Fig. c: El estudio ecográfico del nódulo confirma su naturaleza sólida, patrón hipoecoico , heterogéneo y contornos irregulares, apoyando el diagnóstico de malignidad y sirviendo de guía para la punción , en este caso PAAF citológica (fig. d) que fue suficiente para el diagnóstico pre-quirúrgico, mostrando un grupo de células epiteliales atípicas, con núcleos hipercromáticos y alteración de la proporción núcleo-citoplasma sobre un fondo hemático.

34. CASO 8.2: Carcinoma ductal infiltrante.Varón de 77 años con nódulo adherido indoloro en la mama derecha. Fig.3 Fig.1 Fig. 1 y 2 : Proyecciones cráneo-caudal y oblicua respectivamente de la mamografía derecha. Se observa la presencia de un aumento de densidad nodular de contornos irregulares y espiculados en algun punto, situado a nivel subareolar, de alto grado de sospecha radiológica (BI-RADS 5). Fig.3: Estudio ecográfico Muestra la presencia de una lesión nodular sólida, hipoecoica, de márgenes irregulares con una porción lobulada excéntrica más profunda idéntica a la imagen de la mamografía. Se observa alguna zona de atenuación posterior del sonido y una posible microcalcificación. Fig.2 Presencia de calcificación de características benignas aislada fuera de la lesión, a nivel del cuadrante infero-interno. Se procedió a realizar B.A.G guiada ecográficamente confirmándose que se trataba de un CDI.

35. CASO 9.3: Carcinoma papilar infiltrante. Paciente varón de 74 años con nódulo duro y móvil en la mama izquierda de un año de evolución. L-CC L-MLO Fig.3 Fig.4 Fig.1 y 2: Proyecciones C-C y oblicua de la mama izquierda Presencia de nódulo denso situado en unión de cuadrantes externos, de morfología ovalada, márgenes desdibujados y con irregularidades focales, así como zona de agrupación de microcalcificaciones asociadas en la parte superior y externa del mismo (circulo). Los hallazgos radiológicos son sospechosos. Fig. 3 y 4: Dos planos ecográficos de la lesión. Mostrando una lesión predominantemente sólida y bastante homogénea (fig.3), de márgenes bien delimitados, aunque focalmente los contornos se borraban apareciendo una zona marginal de componente quístico (fig.4). El estudio histológico determinó que se trataba de un carcinoma papilar infiltrante Fig.1 Fig.2

36. 9. CONDROSARCOMA COSTAL CASO 9.1: Paciente de 65 años que se presenta para realizar una mamografía con la orientación de tumoración dura y adherida en la mama izquierda. El primer estudio fue la mamografía, la cuál mostró un patrón claramente adiposo descartándose la ginecomastia y reveló la presencia de una masa de partes blandas relativamente densa, con margen visible convexo y bien definido, que dependía del pectoral y/o de la región retro-pectoral, yque contenía múltiples calcificaciones grumosas en su interior. L-CC L-MLO

37. Fig.a: La ecografía realizada en el mismo momento, confirma que se trata de una masa sólida con calcificaciones y situada por detrás del pectoral (flechas), observando como éste se encuentra desplazado anteriormente. Fig.a Fig.b Fig.b: La Rx simple oblicua de parrilla costal izquierda, muestra que la masa depende de la misma y contiene muchas calcificaciones de carcterísticas típicas de matriz condroide calcificada, sugiriendo ya el diagnóstico de condrosarcoma. Fig.c: El estudio CT confirmó el diagnóstico observando cómo la masa afectaba al 6ª y 7ª arcos costales, de bordes bien delimitados y con extensión intratorácica extrapleural y hacía partes blandas anteriores (MI) . La Anatomía Patológica después de la resección quirúrgica fué de condrosarcoma bien diferenciado. Fig.c

38. 10. MUSCULO ESTERNALIS Variante anatómica poco común de la musculatura de la pared torácica, uni o bilateral. Localización longitudinal y para-esternal: discurre desde la región infra-clavicular hasta aproximadamente la parte inferior del esternón. Al aplicar suficiente tracción en la mama con el propósito de obtener una proyección cráneo-caudal óptima, dicho músculo relajado puede quedar parcialmente incluido en la región interna, y causar confusión en la interpretación radiológica si se desconoce su existencia. El diagnóstico correcto lo sugiere su configuración y localización interna, en ausencia de anormalidad en la proyección oblicua, y se establece con seguridad mediante TC o RM.

39. CASO 10.1: Varón de 23 años con sospecha de ginecomastia. R-CC R-MLO La mamografía derecha muestra la existencia de un patrón fibro-glandular concordante con una ginecomastia, y además una densidad pseudo-nodular en su región interna (flecha), que no se observa en la proyección oblicua. Con la sospecha de que la densidad observada en el cuandrante interno de la MD correspondiera a un Músculo Esternalis, se practica el estudio TC, que confirma la existencia de dicha variante anatómica de la normalidad (flecha) y permite clasificar finalmente el caso en la categoria BI-RADS 2.

40. CONCLUSIONES (1) La mamografía y ecografía son esenciales para el diagnóstico de la patología de la mama masculina, que exceptuando la ginecomastia, es muy poco frecuente. La ecografía tiene doble utilidad ya que sirve de guía para las biopsias con aguja gruesa, en los casos que ésta sea necesaria. En algún caso aislado se puede requerir TC.

41. CONCLUSIONES (2) Excepto la ginecomastia y los lipomas típicos, el resto de lesiones nodulares incluidos los quistes, requerirán de PAAF o BAG para su diagnóstico etiológico. Dada la baja incidencia de cáncer en pacientes adultos jóvenes, y menos aún con presencia de microcalcificaciones en la Mx, podemos realizar sólo estudio ecográfico en esta franja de edad, evitando así la radiación innecesaria.

42. BIBLIOGRAFIA Stavros AT. Evaluation of male breast. En: McAllister L, Donnellan K, Martin SP, Rothschild R, editors. Breast Ultrasound. Philadelphia: LWW; 2004. p. 712-741. Bradley et al. The Sternalis Muscle: An unusual normal finding seen on Mammography. AJR 1996; 166: 33-36. Appelbaum AH, Evans GF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic appearances of male disease. Radiographics 1999; 19:559-568. Wensinstein SP, Conant EF, Orel SG, Lawton TJ, Acs G. Diabetic mastopathy in men: Imaging findings in two patients. Radiology 2001; 219: 707-799. Yang WT, Whitman GJ, Yuen EH, Tse GM, Stelling CB. Sonographic Features of Primary Breast Cancer in Men. AJR 2001; 176: 413-416. Meguerditchian A-N, Falardeau M, Martin G. Male breast carcinoma. J can chir 2002, vol.45, Nº4. Caruso G, Ienzi R, Piovana G, Cirino A, Salvaggio G, Lagalla R. High-frequency ultrasound in the study of male breast palpable masses. Radiol Med 2004, 107: 185-193