PATOLOGIA ESOFAGULUI (II)

1. PATOLOGIA ESOFAGULUI (II) Dragos Serban

2. Esofagita postcaustica

3. Generalitati • definitie: leziuni ale esofagului produse de ingestia voluntara/involuntara a unor substante caustice, ce produc arsuri la nivelul esofagului • cea mai frecventa cauza de stenoza esofagiana benigna • incidenta maxima: copii (1-5 ani) - accidental, adulti tineri (20-40 ani) – tentative de suicid • etiologie: • solutii concentrate de: • acizi: sulfuric, azotic, clorhidric, acetic • baze: soda caustica (NaOH) • substante solide cu actiune similara

4. Fiziopatologie • Acizii tari: • „necroza de coagulare”: escara aderenta, cu rol protector pentru straturile profunde ale peretelui esofagian • cele mai grave leziuni: la nivel gastric • leziunile esofagiene suntin 20-50% cazuri asociate cu leziuni antro-pilorice • Bazele puternice: • „necroza de lichefiere” • leziuni penetrante profunde • aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse de baze puternice • leziunile gastrice: mai rare (20%), mai ales antral, in rest fiind neutralizate de aciditatea gastrica - epiteliul pavimentos esofagian: mai rezistent - pasajul esofagian: accelerat - spasmul piloric, cu stagnarea toxicului la acest nivel • disolutia colagenului si a proteinelor • saponificarea grasimilor • deshidratare tesuturilor • tromboza vaselor sanguine

5. Anatomie patologica • severitatea leziunii esofagiene depinde de: • natura si concentratia causticului • cantitatea substantei ingerate • durata de contact cu tesutul esofagian • substantele solide: leziunimai localizate si mai adanci, mai ales la nivelul faringelui si esofagului superior • substantele lichide: necroze esofagiene intinse • afectarea esofagului: neuniforma • leziunile: mai severe la nivelul stramtorilor anatomice (cricoida, bronho-aortica, diafragmatica) • explicatie: contractura spastica, cu stagnarea toxicului • microscopic: • edem, inflamatie, tromboza in submucoasa • necroza in portiunea musculara • procesul inflamator: tulburari de motilitate ale esofagului

6. Anatomie patologica Forme histopatologice in functie de severitate: • esofagita eritematoasa si edematoasa: • leziuni de suprafata: hiperemie, edem,ulceratii superficiale limitate la epiteliu • se vindeca prin descuamarea mucoasei esofagiene, in 12 zilede la accidentul acut, fara sechele (restitutio ad integrum) • esofagita ulceroasa superficiala: • leziunile intereseaza mucoasa si submucoasa • suprafete intregi de mucoasa se elimina→tesut de granulatie →cicatrizare, cu posibila aparitie de stricturi membranoase • esofagita necrotica necomplicata: • leziunile intereseaza inclusiv musculara • cicatrizarea transforma esofagul intr-un tesut scleros • esofagita necrotica grava: • necroza transparietala, cu propagare la organele vecine: periesofagita, mediastinita, pleurezie purulenta • necroza brutala, rapida: fistule eso-traheale, eso-bronsice

7. Anatomie patologica Evolutia leziunilor caustice (Johnson): • faza necrotica acuta (1-4 zile): • necroza celulara, cu reactie inflamatorie acuta intensa • infiltratie parietala de germeni • tromboze ale vaselor mici din tesuturile viabile adiacente • faza de ulceratie si granulare: • incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului • eliminarea necrozelor si aparitia ulceratiilor • faza critica a cicatrizarii: rezistenta parietala minima • faza de granulare: • incepe din zilele 5-7 postagresiune • procese de granulatie, cu aparitia depozitelor de colagen din ziua 10-12, care inlocuiesc fibrele musculare

8. Anatomie patologica • faza de cicatrizare: • incepe dupa saptamana a 4-a de la ingestia causticului • polimerizarea fibrelor de colagen si organizarea lor in benzi fibroase longitudinale si circulare • aparitiastenozelor (daca ulceratia a depasit mucoasa) • degenerarea fibrelor nervoase, cu dezorganizarea activitatii motorii a esofagului • stabilizarea leziunilor: completa la 6 luni de la ingestia causticului • dilatatiile traumatizante pot determina prezenta infiltratului inflamator pana la 1 an de la accident

9. Aspecte clinice • desfasurare fazica conform stadiului evolutiv al leziunilor: 1. Faza acuta (1-7 zile): a) manifestari locale: • leziunile esofagului: instalarea brutala a sindromului esofagian acut • leziunile stomacului • leziunile oro-faringiene • disfagie acuta totala • dureri retrosternale intense, accentuate de tentativele de a inghiti • regurgitari cu mucus si sange • sialoree, spasm esofagian absolut • dureri epigastrice • voma, hematemeza • dureri intense • sangerari, edem al limbii • deglutitie dureroasa (odinofagie)

10. Aspecte clinice – faza acuta • leziunile cailor aeriene: 2 mecanisme de producere • inhalarea toxicului: voce ragusita, stridor, dispnee prin edem laringean • aspiratia lichidului de varsatura: • bronhoalveolite grave de tip sindrom Mendelson • se asociaza raluri pulmonare b) manifestari generale: • alterarea starii generale • febra, tahipnee, tahicardie • soc hipovolemic sau mixt (cu componenta toxico-septica in complicatiile de tip perforativ)

11. Aspecte clinice 2. Faza de acalmie (35-40 zile): • ameliorare neta a simptomatologiei • durerea diminua in intensitate • disfagia se reduce partial, ramanand insa dureroasa • complicatiilocale, prin detasarea escarelor: • fistule eso-bronsice, eso-traheale: tuse la ingestia de lichide, expectoratie cu resturi alimentare • complicatii septice locale: • mediastinita: febra, emfizem subcutanat la baza gatului • pleurezie, piopneumotorax: modificari stetacustice si clinice (cianoza, dispnee) • fistula eso-pericardica: semne de pericardita, tulburari de ritm

12. Aspecte clinice 3. Faza de regresiune: • in absenta complicatiilor, bolnavul isi reia treptat alimentatia • „liniste inselatoare”: evolutie catre stenoza in cateva saptamani sau luni 4. Faza de stenoza: • reaparitia progresiva a sindromului esofagian,cu: • starea generala: • degradare progresiva prin malnutritie si deshidratare • infectii pulmonare intercurente, deseori fatale • disfagie cu evolutie progresiva (solide→semilichide→ disfagie totala) • durere retrosternala: moderata/absenta • regurgitatii alimentare • tulburari metabolice grave • anemie, hipoproteinemie • casexie, soc cronic

13. Complicatii a) imediate: soc hipovolemic/toxico-septic b) precoce: • perforatii eso-gastrice complicate septic: • in arborele traheo-bronsic: fistule eso-traheale/eso-bronsice • in mediastin: mediastinite, abcese mediastinale, fistule eso-mediastinale • in cavitatea pleurala: pleurezii purulente • in cavitatea pericardica: pericardita purulenta • in cavitatea peritoneala: peritonita • necroza totala eso-gastrica • hemoragie digestiva superioara • edem laringian • bronho-pneumonia si abcesul pulmonar de aspiratie • mai frecvente in stenozele inalte cu leziuni de epiglota si defecte secundare de inchidere a glotei

14. Complicatii c) tardive: • abcesul cronic mediastinal • fistula eso-bronsica • hernia hiatala prin brahiesofag secundar (retractie cicatriceala a esofagului) si esofagita de reflux consecutiva • stenoza prepilorica • cancerul esofagian grefat pecicatrice: carcinomul coroziv al esofagului (Kiviranta) • complicatii pulmonare de aspiratie • obstructie esofagiana totala prin impactarea unui corp strain sau a bolului alimentar • denutritie, tulburari metabolice, casexie • nanismul esofagian: tulburari de crestere si dezvoltare, la copii, datorate stenozei esofagiene si malnutritiei • hepatita toxica • nefropatia toxica

15. Explorari paraclinice I. Endoscopia digestiva superioara: • examenul paraclinic capital • efectuarea bilantului lezional imediat (gradul arsurii si intinderea leziunilor) • monitorizarea evolutiei leziunilor • la 12-24 ore de la ingestie • permite reechilibrarea si desocarea bolnavului • leziunile esofagiene sunt in curs de delimitare • contraindicatii • esofagita ulcerativa complicata, cu risc iminent de perforatie • perforatia esofagiana/gastrica evidenta • semne de obstructie ale cailor aeriene

16. Explorari paraclinice II. Explorarea radiologica: • radiografia toracica simpla in incidenta postero-anterioara: • complicatii precoce (pneumonia de aspiratie, hidropneumotorax uni/bilateral, mediastinita) • complicatii tardive: abcesul pulmonar • tranzitul esofagian cu substanta de contrast • sulfat de bariu/substanta hidrosolubila (risc de perforatie) • faza acuta si faza de latenta: • ingustarea lumenului esofagian, fara limite nete fata deesofagul indemn • explicatie: edem, secretie, spasm esofagian • faza de cicatrizare: • zone de stenoza si dilatatii suprastenotice unice/multiple (aspect moniliform)

17. Aspecte radiologice Esofagita caustica: fistula traheobronsica Stenoza postcaustica

18. Explorari paraclinice III. Alcalinitatea aspiratului gastric: • alcalinitatea refractara la lavajul cu cantitati importante de ser fiziologic: arsuri severela nivel gastric si esofagian IV. Toracoscopia sau laparoscopia in urgenta: • evidentiaza leziunile transmurale+/- complicate cu perforatie V. Alte explorari utile: • biochimice: • teste de inflamatie pozitive (leucocitoza, cresterea titrului proteinei C reactive, etc) • determinarea gazelor sanguine:evaluarea statusului acido-bazic al pacientului • bronhoscopia: • evaluarea leziunilor hipofaringiene, laringiene • evidentierea fistulelor eso-traheale/eso-bronsice

19. Tratament • terapia de desocare • aport hidric si caloric suficient • neutralizarea toxicului • prevenirea stenozei • prevenirea/tratarea complicatiilor acute • Tratamentul in faza acuta: • obiective terapeutice: • principii generale: • combaterea socului: a) durerea: sedative, antialgice b) dezechilibre hidro-electrolitice si proteice severe, secundare sechestrariilichidiene la nivelul mediastinului: • reechilibrare hidro-electrolitica, proteica si calorica sustinuta • transfuzii de sange, plasma (forme severe) • alimentatia parenterala: • obligatorie, cel putin cat persista disfagia dureroasa • reluarea alimentatiei: treptat, functie de toleranta • combaterea complicatiilor infectioase: antibioterapie sistemica, cu spectru larg

20. Tratament • neutralizarea toxicului: • poate fi eficienta in prima ora de la ingestie • ingestia de acizi tari: lapte, albus de ou, antiacide • ingestia de baze (soda caustica): otet, zeama de lamaie, suc de portocale • controverse: • reactia de neutralizare: exoterma→leziuni suplimentare prin efect termic • poate provocavarsaturi: reexpunerea mucoasei lezate la caustic • unamin contraindicate sunt: • emeticele: risc de perforatie prin efortul de varsatura, cu reexpunerea mucoasei esofagiene lezate la toxicul ingerat • spalaturile gastrice: risc de aspiratiecu aparitia complicatiilor pulmonare • bicarbonatului de sodiu: in reactie cu acizii, degaja dioxid de carbon (CO2), crescand presiunea intraluminala • combaterea spasmului esofagian: antispastice (scobutil, papaverina,atropina)

21. Tratament • reducerea secretiei gastrice acide: blocanti H2, inhibitori aipompei deprotoni • mucoprotectoare: sucralfat in forma semilichida, timp de 3 saptamani • prevenirea stenozelor: corticosteroizi si tratament dilatator • steroizii: puternic efect antifibroblastic si antiinflamator • endoprotezarea esofagului pe sonda nazo-gastrica sau stent: • permite alimentatia • asigura calibrarea lumenului esofagian • tratamentul chirurgical precoce (in prima luna de la ingestie): • indicatii: • persistenta disfagiei severe, cu imposibilitatea reluarii alimentatiei • evolutia grava a leziunilor, cu aparitia complicatiilor • constituirea unei stenoze gastrice prepilorice

22. Tratament • tipuri de interventii: • gastrostomia sau jejunostomia de alimentatie • gastrostomia sau jejunostomia de alimentatie si punerea in repaus a esofagului, asociatacu o interventie de drenaj in prezenta complicatiilor supurative pleurale si/sau mediastinale • rezectia gastrica antro-pilorica in leziunile piloro-antrale • gastrectomia subtotala cu anastomoza gastro-intestinala pe ansa in Y (Roux) in cazul leziunilor gastrice extinse

23. B.Monitorizarea bolnavului cu stenoza esofagiana postcaustica 1. Teste radiologice: Rx standard, Rx cu substanta de contrast evidentiaza intinderea si severitatea stenozei, cu dilatarea esofagului supraiacent 2. Consult ORL evaluarea laringelui si faringelui prin laringoscopie directa sau indirecta si esofagoscopie cu esofagoscopul flexibil sau rigid leziuni prin mecanism caustic primar sau secundar fenomenelor de aspiratie 3. Endoscopia dupa depasirea fazei acute, controlul endoscopic se repeta la fiecare 6 saptamani; bilant lezional complet, dar si recoltarea de biopsii, in leziunile vechi (potential de transformare maligna) 4. Consult chirurgical cu stabilirea tratamentului adecvat Tratament

24. Tratamentul stenozelor constituite: tratamentul dilatator(dupa 30 zile): cu sonde pneumatice cu bujii metalice pe cale anterograda, pe gura: bujii Hurst sau Maloney pe cale retrograda, pe gastrostoma: bujii Tucker in stenozele stranse: metoda firului fara sfarsit („ fil sans fin”), cu marirea progresiva a calibrului sedinte multiple, pe o perioada de 6 luni-1 an repetare la 3-6 luni, toata viata, sub control ORL Tratament

25. Tratament • tratamentul chirurgical: • recomandat leziunilor stabilizate (>6 luni de evolutie) • presupune restabilirea tranzitului digestiv prin tehnici de esofagoplastie • indicatii: • stenoza esofagiana totala, nedilatabila • esecul tratamentului dilatator • dezvoltarea unor reactii severe periesofagiene sau mediastinite, in urma tratamentului dilatator • lumen esofagian neregulat, cu pseudodiverticuli (risc de insucces si perforatii la tratamentul dilatator) • fistula eso-traheala/eso-bronsica • refuzul pacientului de a urma tratamentul dilatator

26. Tratament • alegerea metodei depinde de: • dispozitia anatomica si vascularizatia viscerului folosit • capacitatea organului transplantat de a se adapta la noua functie • distanta la care trebuie realizata anastomoza cu stomacul si esofagul/faringele • calea de abord: posterioara (mediastinul posterior) sau anterioara (retosternala sau presternala) • Metode de esofagoplastie: • esofagoplastia cu tub gastric: • procedeul Dan Gavriliu: • tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si corpului pancreasului • 2 variante tehnice: • tipul I: numai cu tub din marea curbura • tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a lui DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

27. Tratament • procedeul Lortat-Jacob: • tub gastric din marea curbura montat izoperistaltic, ascensionat subcutanat sau prin mediastin si anastomozat la faringe • procedeul Kirschner: • utilizeaza intregul rezervor gastric, trecut presternal, anastomozat la esofagul superior (abandonat in prezent) • procedeul Amza Jianu: • tub gastric, montat antiperistaltic, trecut presternal pana la esofagul cervical • procedeu bun, dar in multe cazuri insuficient • esofagoplastia cu ansa jejunala: • pe ansa izolata in Y a la Roux, cu scurtcircuitarea stomacului • cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomozata superior cu esofagul si inferior cu stomacul (Roux-Herzen)

28. Tratament Esofagoplastie cu tub gastric montat antiperistaltic

29. Tratament Esofagoplastie cu tub gastric montat in sens izoperistaltic

30. Tratament Transpozitia gastrica: intreg stomacul este ascensionat in torace

31. Tratament • esofagoplastia cu colon: • utilizata in cazul in care stomacul prezinta leziuni ce il fac inapt pentru esofagoplastie • orientarea ansei: in sens izo- sau anizoperistaltic (mai putin importanta, intrucat colonul nu are o peristaltica vie, care sa se opuna tranzitului) • se pot folosi: • colonul ascendent: procedeul Roith • colonul transvers: procedeul Kelling • colonul descendent si transvers: procedeul Orsoni • dermatoesofagoplastia (cu tub de piele):Bircher, Iancu Jianu • confectionarea unui tub de piele, lung de 25 cm, trecut presternal si anastomozat superior cu esofagul si inferior cu stomacul • pielea: recoltata de pe partea anterioara a toracelui • procedeu laborios (luni de zile), complicat de aparitia a numeroase fistule • astazi, rezervat numai pentru esofagul cervical (procedeul Harold Wookey), in cadrul unor tehnici mixte de esofagoplastie

32. Tratament Esofagoplastie cu colon descendent

33. Herniile hiatale

34. Hiatusul esofagian canal musculofibros format de diafragm la stanga liniei mediane dimensiuni: 2-5 cm ligamentul freno-esofagian principalul element de sustinere al esofagului fuziune a fasciilor endotoracica si endoabdominala, la nivelul hiatusului esofagian laxitate/defect structural: hernia hiatala (ascensionarea stomacului in torace) Rapel anatomic

35. Generalitati • Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului, prin hiatusul esofagian • incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici • Clasificare: • Tipul I (de alunecare): • cel mai frecvent • ligamentul freno-esofagian: lax • cardia si esofagul distal herniaza prin hiatusul esofagian in torace • jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic • frecvent asimptomatica • intermitente (cardia mobila)/permanente

36. Tipul II (paraesofagiana, prin rostogolire) ligamentul freno-esofagian: defect focal anterior/lateral de esofag cardia: intraabdominal parte din fornix migreaza prin hiatusul esofagian in torace prezinta sac peritoneal “upside down hernia”: varietate voluminoasa, cu rotatie de 180° in jurul axei proprii a stomacului (fixat prin cardia si pilor) Tipul III (mixta): combinatie a tipurilor I si II Tipul IV: - hernierea altor organe in asociere/nu cu stomacul - mai frecvent: splina, colon Generalitati

37. Generalitati

38. 1. H. H. prin alunecare • Factori etiopatogenici: • obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune intraabdominala) • hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie cronica, disurie, eforturi fizice mari • deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale pilierilor • traumatisme toraco-abdominale • iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii • factori endocrini

39. 1. H. H. prin alunecare Tablou clinic: • Semne clinice ale RGE: • durere: • localizare: epigastrica/substernala • iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula • intensitate variabila, discontinua • favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial, pozitia cu toracele aplecat inainte • pirozis, sialoree • regurgitatii acide • complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm laringian), pneumonie de aspiratie • hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena)

40. 1. H. H. prin alunecare Tablou clinic: • Semne clinice legate de volumul tumorii: • tulburari respiratorii (crize de dispnee in timpul meselor) • tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, dureri anginoase) • nu sunt legate de efort • posturale/ dupa mese copioase • Asocieri patologice: • Triada Saint: hernie hiatala, litiaza biliara, diverticuloza colica • Sindromul freno-piloric Roviralta: la nou-nascut, hernie hiatala si hipertrofie pilorica • Boala ulceroasa (UD)

41. 1. H. H. prin alunecare Complicatii: • esofagita peptica • ulcerul esofagian/ de colet • esofag Barret, cancer esofagian • gastrita hemoragica • anemie hipocroma (sangerari repetate) • pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare Explorari paraclinice: • Examenul baritat eso-gastric: • pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului) • Rx de fata/profil • Trendelenburg, Brombart • manevrele Valsalva, Muller • procubit cu sac de nisip sub epigastru

42. Ex. baritat eso-gastric: semiologie radiologica: evidentierea herniei: imagine opaca, rotunda/ovalara, supradiafragmatic stang, retrocardiac, care coafeaza fornixul gastric cardia: supradiafragmatic esofagul: lung, sinuos prezenta complicatiilor ulcer de colet/ ulcer esofagian stricturi peptice modificari ale peretelui esofagian (esofagite severe) Teste de evaluare a RGE: ex. endoscopic esomanometria determinarea directa a refluxului: Testul standard al refluxului acid Testul evacuarii gastrice acide Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker) Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior 1. H. H. prin alunecare

43. Teste de evaluare a RGE: ex. endoscopic esomanometria determinarea directa a refluxului: Testul standard al refluxului acid Testul evacuarii gastrice acide Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker) Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior 1. H. H. prin alunecare

44. 2. H. H. paraesofagiana • sub 5% din totalul HH; • simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu absenta manifestarilor de RGE • caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se poate strangula • Semne clinice • asimptomatica (mica) • dureri epigastrice postprandiale • tuse chintoasa • eructatii • Tranzitul baritat eso-gastric • stomac herniat in torace, retrocardiac • cardia in abdomen

45. 2. H. H. paraesofagiana Hernie paraesofagiana voluminoasa tranzit baritat eso-gastric

46. 2. H. H. paraesofagiana • Complicatii: • Hemoragii oculte, cu anemie secundara • Ulcerul stomacului herniat: “ulcerul de colet” • hemoragie: hematemeza, melena • perforatie: in diafragm, pleura, plaman • fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala • Volvulusul gastric: • in HH mari • triada Borchard - Lenormant • radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid - durere epigastrica intensa - efort de varsatura fara eficienta - imposibilitatea de a trece o sonda in stomac

47. 2. H. H. paraesofagiana • Strangularea gastrica: • complicatie extrem de grava • favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui orificiu herniar mic • semne clinice: • toracice • abdominale • Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul supradiafragmatic retrocardiac, unul subfrenic • complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat - dispnee - diminuarea MV - zgomote anormale la baza toracelui - durere epigastrica intensa - imposibilitatea de a voma - imposibilitatea de a inghiti

48. Tratament • Optiuni terapeutice: • tratament igieno-dietetic • tratament medical • tratament chirurgical • Indicatii terapeutice: • HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament • Tratament conservator (igieno-dietetic, medical): • HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata • Tratament chirurgical: • simptomatologie de reflux refractara la tratamentul conservator • HH de alunecare cu esofagita severa • simptome legate de volumul herniei • tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave

49. Tratament • ortostatism postprandial • dormit pe o perna mai inalta • Tratamentul igieno-dietetic: • modificari posturale • dieta adecvata • evitarea imbracamintii stramte • exercitiu fizic regulat • Tratament medical: • prokinetice: cisapride, metoclopramid • creste tonusul SEI • regleaza motilitatea esofagiana si gastrica • scadere ponderala (la obezi) • de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi • mese regulate, reduse cantitativ

50. Tratament • antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa protonica): • reducerea aciditatii refluxului gastric • amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-85% cazuri • nu sunt utile in esofagita severa • nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive frecvente • Tratamentul chirurgical: • obiective: • cura herniei hiatale • recalibrarea hiatusului esofagian • intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE • reducerea herniei • rezectia sacului • inchiderea defectului parietal - procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey