CRISE AIGUE THYROTOXIQUE TRAITEMENT

1. CRISE AIGUE THYROTOXIQUETRAITEMENT DESC REANIMATION MEDICALE Février 2009 Montpellier DAUMAS Aurélie

2. INTRODUCTION • Crise aigue thyrotoxique : Forme de thyrotoxicose mettant en jeu le pronostic vital Aucun critère clinique ou biologique spécifique Orage thyroïdien / Mode de révélation • Urgence rare diagnostique et thérapeutique • Mortalité estimée 15%

3. PHYSIOLOGIE • Axe thyréotrope • Effet Wollf-Chaikoff(iode en excès réduit la synthèse hormonale mais surtout bloque la protéolyse de la thyroglobuline et donc la sécrétion des hormones) • T3 : hormone active, issue surtout de la conversion périphérique T4 en T3

4. ETIOLOGIES Augmentation de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes • Maladie de Basedow • Nodule toxique • Goîtremultinodulaire toxique • Tumeurs hypophysaires responsables d’une surproduction de TSH • Tératomes ovariens contenant du tissu thyroïdien • Carcinome thyroïdien folliculaire métastatique • Thyrotoxicose médiée par l’HCG (thyrotoxicose gestationnelle transitoire, choriocarcinome, môle hydatiforme) • Surcharge iodée (thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type I, produits de contraste iodés)

5. ETIOLOGIES • Thyroïdite subaigüe de De Quervain • Thyroïdite du post-partum « silencieuse » • Thyroïdite iatrogène (thyroïdite induite par amiodarone de type 2,produits de contraste iodés, lithium au long cours, interféron α et l’interleukine 2) • Traitement freinateur par T4 inadapté • Thyrotoxicose « factice » Inflammation de la glande thyroïdienne Lyse de follicules Relargage des hormones thyroïdiennes Administration exogène iatrogène ou volontaire

6. PHYSIOPATHOLOGIE CRISE THYROTOXIQUE AIGUE • Raisons mal connues de la survenue d’une crise dans certaines circonstances • Plusieurs facteurs semblent en cause : - Augmentation rapide et brutale du taux d’hormones thyroïdiennes +++ - Hyperactivité du système nerveux sympathique - Amplification de la réponse cellulaire aux hormones thyroïdiennes - Taux élevés d’hormones thyroïdiennes

7. EVENEMENTS DECLENCHANTS • Infection • Chirurgie • Acidocétose diabétique, Hypoglycémie • Insuffisance cardiaque congestive, Embolie pulmonaire • AVC • Ischémie mésentérique • Traumatisme récent • Toxémie gravidique • Stress émotionnel important, Accès maniaque • Traitement par iode radioactif, administration de produit de contraste iodé, retrait du traitement antithyroïdien, traitement par l’amiodarone…

8. PRESENTATION CLINIQUE • Début le plus souvent brutal • Cardiothyréose (syndrome hyperkinétique) : troubles du rythme supra-ventriculaires, arythmies ventriculaires, HTAP, hypotension orthostatique, insuffisance cardiaque à prédominance droite ++, aggravation ou révélation d’une insuffisance coronaire • Troubles neuropsychiques : agitation, obnubilation, syndrome confusionnel, psychose, crises comitiales, coma • Hyperthermie avec sueurs profuses et déshydratation quasi-constante

9. PRESENTATION CLINIQUE • Troubles digestifs : vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, occlusion intestinale, ictère voir défaillance hépatique • Asthénie, perte de poids malgré polyphagie, troubles des phanères, amyotrophie…. • Signes associés à l’étiologie (ophtalmopathie et myxoedème basedowiens..)

10. Utilisation Peu répandue

11. BIOLOGIE • Profil biologique typique : - augmentation de la T4 et de la T3 - diminution de la TSH • Diagnostic rétrospectif

12. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE • Soins intensifs / Réanimation • Objectifs : • Diminuer taux circulant d’hormones thyroïdiennes • Antagoniser leur action périphérique • Traiter les défaillances systémiques • Rechercher et éliminer le facteur déclenchant

13. TAUX D’HORMONES CIRCULANTES REDUCTION DE LA SYNTHESE • Substances antithyroïdiennes de synthèse - Propylthiouracile600 à 1200 mg /24H +++ réduit aussi conversion de T4 en T3 - Benzyl-thiouracile450 à 900 mg /24H - Carbimazole60 à 120 mg/24H Pas d'étude randomisée qui démontre définitivement la supériorité du carbimazole sur celle des dérivés du thio-uracile, en termes d'efficacité, de tolérance et de coût Pas de raison scientifique à utiliser préférentiellement le PTU dans les surcharges iodées EI : Réactions cutanées 4-6%, arthralgies 1-5%, polyathrite 1-2%, vascularite ANCA rare, agranulocytose 0.1-0.5%, hépatite immunoallergique 0.1-0.2% Voie orale Fortes doses

14. TAUX D’HORMONES CIRCULANTESBLOCAGE DE LA LIBERATION • Iode minéral non radioactive: Utilisation de l’effet Wolff-Chaikoff à débuter après les ATS car susceptible d'exacerber l'hyperactivité thyroïdienne Inutile voir dangereux en cas de surcharge iodée Solution de Lugol fort 5 % 60 à 90 gttes/j en 3 fois Iodure de sodium 1.5 à 3 g/24H IV • Carbonate de lithium : si contre-indication à l’ iode réduit la protéolyse de la thyroglobuline et inhibe aussi des étapes de la synthèse hormonale 250 mg 3 fois/j, dose à adapter lithémie entre 0,6 -1,2 meq/l

15. TAUX D’HORMONES CIRCULANTES AUTRES THERAPEUTIQUES • Glucocorticoïdes : Inhibent la synthèse hormonale, atténuent les phénomènes inflammatoires de thyroïdite et la production des Anticorps thyréostimulant et réduisent la conversion périphérique de T4 en T3 Posologie de 0,5 à 1 mg/kg/j • Colestyramine : Bloque le cycle entérohépatique des hormones thyroidiennes Posologie 4 g 3 fois/j

16. TAUX D’HORMONES CIRCULANTES AUTRES THERAPEUTIQUES • Perchlorate de potassium : Inhibiteur compétitif de la pénétration de l’iode intrathyroïdienne, potentialise l’action des ATS Posologie quotidienne de 1 g • Les échanges plasmatiques, l'hémodialyse, l'hémofiltration proposés comme traitements d’exception pour obtenir une réduction rapide de l'hyperhormonémie, techniques risquées maîtrise état hémodynamique difficile, efficacité limitée et transitoire

17. INHIBITION DES EFFETS PERIPHERIQUES • B-BLOQUANTS : Contrôle hypertonie adrénergique Per os ou IV Propanolol, Esmolol… de durée d’action courte Effets sur la fièvre, sueurs, agitation, signes digestifs, tremblements, nervosité, faiblesse musculaire • PTU et GLUCOCORTICOIDES : En réduisant la conversion T4 en T3

18. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Lutte contre l'hyperthermie : refroidissement externe (vessies de glace/couverture refroidissante) paracétamol (CI salicylés peuvent majorer l'élévation des hormones thyroïdiennes) • Sédatifs (benzodiazépines) : en cas de manifestations neuropsychiques aiguës • Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques • Correction hyperglycémie, hypercalcémie • Traitement des défaillances systémiques

19. TRAITEMENT CARDIOTHYREOSE • Troubles du rythme cardiaque : - supra-ventriculaires : B-bloquants +++, résistance habituelle aux digitaliques antiarythmiques, anticoagulation curative, CI cardioversion si hyperthyroïdie persiste - ventriculaires : traitement habituel • Aggravation d'une insuffisance coronaire : Bonne indication des B-bloquants

20. TRAITEMENT CARDIOTHYREOSE • Insuffisance cardiaque : Tonicardiaques, diurétiques, vasodilatateurs utiles mais souvent insuffisants à eux seuls B-bloquants bonne indication si tachycardie participe à l’insuffisance cardiaque car diminuent la tachycardie sans altérer l’inotropisme positif, mais surveiller la tolérance myocardique Anticoagulants si insuffisance cardiaque globale

21. Rechercher / Traiter un éventuel facteur déclenchant • Thyroïdectomie exceptionnellement en cas d'échec du traitement médical ou d'allergie aux ATS, réalisable après et avant plusieurs séances d'hémofiltration • Iode radioactive pas d’indication en urgence • Thyrotoxicose induite par amiodarone l'arrêt du traitement inutile sur la surcharge iodée qui va persister plusieurs mois et paradoxalement, l'amiodarone effet protecteur sur le cœur • Traitement préventif

22. CONCLUSION • Urgence rare mettant en jeu le pronostic vital • Aucun critère diagnostique spécifique, utilisation de l’échelle prédictive clinique • Hospitalisation immédiate en milieu de réanimation pour la mise en jeu des traitements symptomatiques et spécifiques • Evaluations prospectives manquent pour fonder sur des bases plus rationnelles une optimisation des choix thérapeutiques

23. BIBLIOGRAPHIE • B Tavernier, G Lebuffe. Crise aiguë thryrotoxique. Principes de Réanimation Chirurgicale. JL Pourriat, C Martin Eds. Arnette 2nd Edition 2005, pp 1257-60 • Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91 • Ringel M.D. Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive care unit Crit. Care Clin.2001; 17 : 59-74  • Sarlis NJ.Thyroid emergencies. RevEndocrMetabDisord. 2003 ;4(2) :129-36 • Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68 • De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192 • Jiang YZ.Thyroidstormpresenting as multiple organdysfunction syndrome. Chest • 2000 ;118 :877-9 • Choudary AM. Thyroidstormpresenting with liver failure. J ClinGastroenterol. 1999. 29(4): 318-21 • Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroidstorm. Ann Intern Med 1980;93:694-697 • Tietgens ST.Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184 • Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2 • Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):905-17