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Pancréatite Aigue

Pancréatite Aigue. Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice. Problématiques en Réanimation. Critères d’hospitalisation en Réanimation La Nutrition Les Infections des coulées de nécrose Les Pancréatites Aigues Biliaires. Pancréatite Aigue Sévère. Critères D’Atlanta. Défaillance d’organe Choc

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Pancréatite Aigue

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Presentation Transcript

  1. Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

  2. Problématiques en Réanimation Critères d’hospitalisation en Réanimation La Nutrition Les Infections des coulées de nécrose Les Pancréatites Aigues Biliaires

  3. Pancréatite Aigue Sévère Critères D’Atlanta • Défaillance d’organe • Choc • Détresse respiratoire • Défaillance rénale • Hémorragie digestive > 500cc • Complication locale • Nécrose pancréas > 30% • Abcès pancréatique • Pseudokyste

  4. Facteurs pronostiques • Terrain • Age • Obesité (BMI>25kg/m2) Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol De Waele 2006 Pancreas Martinez 2006 Pancreatology • Epanchement pleural

  5. Scores clinicobiologiques Blamey 1984 Gut Larvin 1989 Lancet Ranson 1974 Surg Gynecol Obst

  6. BISAP score Wu 2008 GUT • Dans les 24 premières heures • 5 critères • Urée > 25mg/dL • Altération de la conscience • SIRS • Age>60ans • Epanchement pleural

  7. Critères pronostiques Balthazar 1985 Radiology Wilson 1989 Br J Surg • Score TDM de Balthazar • Protéine C Réactive • >210mg/l à J2 • >120mg/l à J7

  8. Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol • Défaillance viscérale • Créatinine > 170 • PAS < 90 • PaO2<60 • Glasgow<13 • Plaquettes<80000 • Malades à risque • Terrain • CRP>150 mg/l • Ranson>3 • TDM>4

  9. Nutrition Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques Jusqu’à 1,5x besoins de base Nutrition artificielle diminue la mortalité

  10. Nutrition entérale vs parentérale • Nutrition entérale • Maintien de la muqueuse intestinale et de ses villosités • Diminution de la translocation bactérienne • Meilleur équilibre glycémique • Nutrition parentérale • Pas de limitation des apports due à l’intolérance digestive

  11. Nutrition entérale vs parentérale Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

  12. Nutrition artificielle : Quand Petrov 2009 Br J Nutr Risque infectieux • SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures : • NE diminue la mortalité • NE diminue le risque de SDMV • NE diminue les complications infectieuses

  13. NE : gastrique vs jéjunale Petrov 2008 JOP Intolérance digestive Mortalité • 2 études randomisées et 1 méta-analyse • MAIS non recommandée car : • Manque de données • Sonde duodénale plutôt que jéjunale • Nutrition débutée après le 7eme jour • Défaut de puissance par manque de patients

  14. Infection de nécrose Rau 1997 Gut • Mortalité x3 • Diagnostic • Clinique • PCT • Rau 1997 Gut • Olah 2005 Hepatogastroenterology Sensibilité 75% Spécificité 83% • TDM Faisceau d’argument Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie Seuil de 1,8 ng/ml  Sens 94% Spé 91%

  15. Infection : Antibiothérapie • Flore • = flore digestive des patients (E Coli++) • Staphylocoque ; levures

  16. ATB probabiliste • Bonne pénétration • Mauvaise : aminosides • Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème, Métronidazole • Absence d’ATB préalable • Imipénème • Quinolones • Céfotaxime + Metronidazole • ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie) Imipénème + Vancomycine + Fluconazole Buchler 1992 Gastroenterology Bassi 1994 Antimicrob Agents Chemother Conf Expert SFAR SRLF 2004

  17. ATB prophylaxie Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

  18. Les études randomisées, double aveugle, contre placebo Dellinger 2007, Ann Surg Ciprofloxacine + Metronidazole Isenmann 2004 Gastroenterology Meropenem Dellinger 2007 Ann Surg

  19. Traitement instrumentaux Rau 1997 Worls J Surg PANTER Trial 2006 BMC surg • Infection de nécrose = DRAINAGE • Chirurgical • Radiologique • Endoscopique • Nécrose stérile : S’ABSTENIR

  20. Pancréatite biliaire Blamey 1983 Ann Surg Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol • Diagnostic  Score de Blamey • âge>50ans • sexe féminin • ALAT>2N • Phosphatase alcaline>2,5N • amylasémie>13N • Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien • PEC spécifique • Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructif • PA grave : SE PEUT être réalisée < H72

  21. Conclusion • Où hospitaliser : • Réanimation si défaillance d’organe • Surveillance +++ si terrain à risque • Nutrition • Entérale > Parentérale • Sonde Naso Jéjunale • Infection • Rechercher encore et encore • Ponction puis ATB et drainage • Pas de prophylaxie • Sphinctérotomie que si calcul enclavé

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