Onkologisk behandling, opfølgning og recidiv

1. Onkologisk behandling, opfølgning og recidiv Cancer cervicis uteri

2. Om mig • Trine Juhler-Nøttrup, 46 år • 1994 cand. med. • 2007 ph.d. i respirationsstyret strålebehandling af lungecancer • 2011 speciallæge i klinisk onkologi • 2013 overlæge onkologisk afdeling, Herlev, med ansvar for behandling af cancer cervicis uteri og cancer corporis uteri • e-mail trine.juhler-noettrup@regionh.dk

3. Hvad jeg ved om gynækologi • Enhver kvinde er gravid til det modsatte er bevist • Enhver gravid kvinde er ekstaruterin gravid til det modsatte er bevist • Derfor skal jeg hele tiden lære nyt • Ugentlige konferencer med • Gynækologer, radiologer og nuklearmedicinere om patienter i udredningsfasen (Herlev) • Gynækologer og patologer om operationssvar og biopsier (Herlev) • Gynækolger, onkologer fra andet center, radiologer, nuklearmedicinere, kirurger og patologer om patienter med c ovarii (RH)

4. Patientfordeling • Dem hvor det går rigtig godt • Klares af gynækologer • Har relativt acceptable bivirkninger • Dem hvor det går knapt så godt • Klares af klinisk onkologer • Har variende grad af uacceptable bivirkninger • Dem hvor det kun kan gå dårligt • Klares af kliniske onkologer • Forsøges behandlet med få bivirkninger • Dem hvor der ikke er flere antineoplastiske behandlinger • Klares af gynækologer • Som behandler deres bivirkninger og symptomer

5. Mål • Helbrede alle med kræft • men kender I frasen Primum non nocere • First do no harm.....

6. The problem is not only how to kill the tumor - but also how not to kill the patient Behandlings bivirkninger

7. Hvorfor strålebehandle • Fordi det virker.....

11. overlevelse 7th edition of the AJCC staging manual DGCG – kurver fra 2011 databasen

12. To onkologiske tilgange Adjuverende strålebehandling Kurativ (radikal) strålebehandling • Efter operation, med fund af højrisikofaktorer • Høj-risiko: • Positive lymfeknuder • Invasion af parametriet • Positiv resektionsflade • Tumor >3 cm og invasion > 2/3 • Tumor > 2 cm og invasion > 1/3 og vaskulær invasion • Patienter der ikke kan opereres • St Ib – store • Øvrige stadier • Enkelte kvinder, der er medicinsk inoperable (adipositas mv.)

13. Princip – stråler gives i små portioner • Strålebehandling af alt det makroskopisk synlige tumorvæv til høj dosis • Strålebehandling af den formodede mikroskopiske tumorforekomst til lavere dosis • Stråler kan ikke gives uden at ramme nærliggende normalt væv og giver derfor bivirkninger fra nærliggende normalt væv • Blære • Tarm • Skede • Knogler

14. Strålebehandling • Internationale anbefalinger for • Varighed – 50 dage • Dosis - 45 Gy til ikke-makroskopisk tumor - 80-85 Gy til makroskopisk tumor i cervix - 45-50 Gy eksternt - 30-40 Gy brachyterapi (internt) - 60-64 Gy til lymgeknuder med tumor • Tillæg kemoterapi • Cisplatin 40 mg/m2 hver uge under den eksterne bestråling • Principper for indtegning • Maximal dosis til normalt væv

15. Mindre tumor

16. Større tumor

17. Spredning til lymfeknuder

18. Billeddiagnostik v spredt sygdom

19. Sygehistorie • Juni 2011 opereret for c. cercivis uteri med excersion af iliakale glandler samt radikal hysterektomi. Efterfølgende konkomintant stråle/kemoterapi med Cisplatin. Afsluttede behandling i juli 2011 og siden recidivfri. • Problemer især med bilat. ødemer i underekstremiteter samt på mons pubis samt hyppige infektioner i området. Er under behandling for lymfødem.

20. GU i UA • Insp.: Vulva, vagina nat. Portio med ulcerende tumor, overvejende i venstre side, hvor tumor strækker sig næsten til omslagsfolden. Man vurderer tumorstørrelse til 3 x 3½ cm. • Expl.: Collum en anelse breddeøget for nullipara, 3 cm. Der er ingen mistanke om udvækst til siderne. Corpus uteri normalt stort, mobilt, ingen udfyldninger svarende til adnexa.

21. PET/CT • PET-CT-skanning viser forandringer sv.t. livmoderhalsen samt uspecifikke forandringer sv.t. bækkenet, men i øvrigt ingen tegn på spredning af sygdommen. • Patienten ønsker fertilitetsbevarende operation – men det afvises

22. Patologi • Audit af smear fra 2009, normale celler. • Uterus med lavt differentieret planocellulært karcinom målende 28 x 23 x 26 mm. Invasionsdybde 11 af 15 mm. Der er karinvasion. Der er frie rande. Der er 25 lymfeknuder uden metastaser. • Tumorstørrelse >2 cm, en invasionsdybde > 2/3 samt karinvasion. • Henvises til onkologisk afdeling mhp. adjuverende strålebehandling og konkomitant kemoterapi.

23. Strålebehandling

24. Sygehistorie • November 2010 CCU, stadium 2b, N+. • Behandlet med konkomitant kemo-/stråleterapi • Feb. 2011 overgang til kontrolforløb. Siden kontrolleret og fundet recidivfri uden gener • Sidst set januar 2014

25. GU i UA • Insp.: vulva nat., portio er borteroderet og der ses i venstre fornix laterale et nekrotisk krater. Vaginalslimhinden i højre fornix laterale anterior og posterior er rødlig, men uden tumorvækst. • Expl.rect. vaginale: den nekrotiske collum hængsler over mod venstre, hvor der er tydelig udvækst i parametriet der går tæt på venstre bækkenvæg, men uden at sidde fast på denne. Der er også udvækst mod højre, men heller ikke fastsiddende på bækkenvæggen her.

26. MR

27. PET/CT

28. behandling • Til cervix/tumor 50 Gy, i fraktioner af 2 Gy • Givet på 25 hinanden følgende hverdage • Til lymfeknuder uden spredning 45 Gy, i fraktioner af 1,8 Gy • Givet på 25 hinanden følgende hverdage • Til PET positiv lymfeknude 64 Gy, i fraktioner af 2 Gy • Givet på 32 hinanden følgende hverdage • Hver uge cisplatin – kemoterapi i.v. • Herefter brachyterapi • Indvendige stråler

29. Indtegning

30. Dosisfordeling

31. Brachyterapi • Strålebehandling direkte mod tumorvævet • Brachy = nær (græsk) • HDR • Gives på få minutter ad flere (4-5) gange • PDR • Gives over timer ad 2 gange • +/- anæstesi

32. brachyterapi

33. Dosisfordeling

34. Større tumor • December 2012 CCU, stadium Ib, N+. • Behandlet med konkomitant kemo-/stråleterapi • Marts 2013 overgang til kontrolforløb. Siden kontrolleret og fundet recidivfri uden gener • Sidst set januar 2014

35. GU i UA • Insp.: Vulva nat. Portio med en 5 cm stor tumor omfattende både øvre og nedre læbe. Collum barrel shaped, slår lige netop ikke over på vaginalslimhinden. • Expl.: Collum stærkt breddeforøget. Corpus uteri upåfaldende. Der er ingen udvækst i parametrierne.

36. PET/CT

38. Beslutning om stråledosis • Det er urealistisk, at give en tilstrækkelig behandlingsdosis og dække tumor med brakyterapi uden implantation • Beh.planen laves derfor om til 2Gy x 30, brakyterapi 5 Gy x 5

39. Efter ekstern

40. MR scanning med applika

41. Det svære – interstitiel brachyterapi

42. Akutte bivirkninger ved strålebehandling • Hud: Rødme, kløe, deskvamation • Subcutis: Ødem øget kar permeabilitet • Mave: Diarre, gastritis, smerter,kvalme • Urinveje/genitalia: Hæmaturi, dysuri, pollakisuri • Perifere nerver: (l´hermittes syndrom)

43. Sene bivirkninger ved strålebehandling • Hud: Fibrose, atrofi, hårtab, pigmentforandringer • Mave: Tarmfibrose, fistler, blødning, anal inkontinens • Urinveje/genitalia: Proteinuri, hypertension, seksuel dysfunktion • Perifere nerver: Strålemyelitis, paralyser • Knogler: Osteoradionekrose

44. Opfølgning • Opspore recidiv • Registrere bivirkninger • Behandle komplikationer • Rehabilitere patienterne • Følges hver 3. måned i ét år, herefter hver 6. måned

45. Recidiv? Ny sygdom? • Maj 2009, cancer cervicis uteri stadium III B med udvækst på venstre side, frit til bækkenvæggen. • Strålebehandling konkomitant med ugentlig Cisplatin suppleret med interkavitær brachyterapi • Marts 2012, henvist til urologisk undersøgelse på grund af makroskopisk hæmaturi

46. Undersøgelser • Rækkefølge • Konklusion – hvornår ved man nok?

47. Recidiv? Bivirkninger? • Maj 2012. Behandlet for cancer cervicis uteri st. IIb med PETpositiv lymfeknude ved iliaca externa sin. Stråleterapi med ugentlig Cisplatin Strålebehandlingen slut i august 2012. • December 2012 smerter i venstre vaginalhjørne, biopteret i UA uden tegn på tumor. • Gennem hele 2013 tiltagende smerter i venstre del af pelvis. Tilknyttet smerteklinik og undersøgt flere gange på gyn. og kir.afd. Iltbehandling uden effekt. • Kommer akut, har tabt 15 kg, vejer nu 49 kg. Er knapt smertefri i hvile. • Fødeindtag er forbundet med kraftige mavesmerter, hyppige opkastninger. Smertefuld defækation • Kaster p.o. analgetika op, plaster Fentanyl 50 mikrogram/time. • Situationen er uholdbar. Jeg er ikke umiddelbart i stand til at sige præcist, hvad tilstanden skyldes, men det skal undersøges.

48. Undersøgelser GU-inspektion: Vulva nat. Vagina med svær fibrose. I toppen skimtes det kroniske sår i venstre vaginalhjørne. Enhver form for palpation udløser abdominale smerter. Man får indtryk af massiv strålefibrose i pelvis. Tentamen sigmoideoskopi: Med tyndeste gastroskop føres skopet op til ca. 40 cms længde, her er der opkvælen og ødem af selve slimhinden og indtryk af udefrakommende impression, således at man kan avancere skopet trods flere forsøg og lange skift. På vej op ingen patologi set i øvrigt. Nefrostomi PET/CT

49. Billeder Biopsi Stomi JJ kath Træning

50. Recidiv? Kurabelt? • 1995 strålebeh. for livmoderhalskræft • August 2013 blødn. fra vagina med pus, BMI = 40, ve sidig hydronefrose. 49 år • Cystoskopi: Der er overalt udtalt strålefølger i blæreslimhinden. Der er ikke noget synligt tumorvæv. • GU • Insp.: Vagina spidser til i nekrotisk krater, som er trukket over mod ve. Der ses en kavitet på 2 x 3 cm hvorfra det siver med ildelugtende fluor. • Expl.: Der føles et benhårdt infiltrat, som strækker sig fra den nekrotiske kavitet til bækkenvæggen på ve. side, uadskilleligt fra bækkenvæggen. Mindre udtalt infiltrat på hø. side, som formentlig udelukkende repræsenterer strålefibrose. • Den nekrotiske kavitet i toppen af vagina endvidere i tæt relation til rectum og muligvis uadskillelig herfra.