Njurfysiologi och behandling av njursvikt

1. Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

2. Upplägg • Njurfysiologi • Njursvikt I • Definitioner, Epidemiologi, Patofysiologi • Behandlingsindikationer • Njursvikt II • CRRT • Antikoagulation vid CRRT

3. Nefronet är njurens funktionella enhet

4. Nefronet är njurens funktionella enhet • En miljon • 85% kortikala • 15% juxta-medullära

5. Nefron Kortikala nefron Juxtamedullära nefron

6. Nefron

7. Tre grundläggande funktioner • Glomerulär filtration • Filtration som bildar primärurin

8. Glomerulär filtration

9. Glomerulär filtration • Glomerulära kapillärer • Stora porer (fenestrerade) • 200-500 Å i diameter • 100-400 ggr mer genom-släppliga än kapilläreri skelettmuskel

10. Tre grundläggande funktioner • Glomerulär filtration • Filtration som bildar primärurin • Tubulär reabsorption • Absorption av ämnen från tubuli

11. Tre grundläggande funktioner • Glomerulär filtration • Filtration som bildar primärurin • Tubulär reabsorption • Absorption av ämnen från tubuli • Tubulär sekretion • Sekretion av ämnen som skall elimineras

12. Tubulär sekretion • Transportproteiner i proximala tubuli • Anpassade för att avlägsna främmande ämnen • Xenobiotika (toxiner, läkemedel) • Exempel: Penicillin utsöndras aktivt. • Probecid hämmar utsöndringen, och kan ges för att förlänga effekten av en given dos. • Oseltamivir (Tamiflu) – liknande princip

13. Njurens blodförsörjning

14. Grundläggande mekanismer Efferent Arteriol Afferent Arteriol Glomerulus Glom filtration Tubuli Tub reabsorption Peritubulär kapillär Tub sekretion Urin

15. Renalt blodflöde • Autoregulerat • Myogent? Metabolt? Backtryck? • 20% av CO • 1000 ml/min • 400 ml/min/100 g • Kvinnor lägre än män per BSA m2

16. Juxtaglomerulära apparaten Tubuloglomerulär feedback Ökat Na och H2O i distala tubuli känns av macula densa och leder till konstriktion av afferentaarterioler

17. Glomerulär filtration • Första steget i urinproduktion

18. Glomerulär filtration • Första steget i urinproduktion • GFR 125 ml/min

19. Glomerulär filtration • Första steget i urinproduktion • GFR 125 ml/min • 180 liter primärurin

20. Glomerulär filtration • Första steget i urinproduktion • GFR 125 ml/min • 180 liter primärurin • Beror på tryckgradient över glomeruli

21. Tryckgradient i glomeruli Protein i blod 60-80 g/L Protein i urin 20-50 mg/L

22. Glomerulus

23. Tubulär reabsorption • Passiv diffusion • Primär aktiv transport: Natrium • Sekundär aktiv transport: Socker och aminosyror

24. Tubulär reabsorption, %

25. Natrium reabsorption Na/K ATPas Plasma Natrium Cell Kalium Lumen Klorid H2O

26. RAASRenin-angiotensin-aldosteron • Aldosteron stimulerar till natriumreabsorption i distala tubuli och samlingsrör • Inhiberas av natriuretisk peptid

27. RAASRenin-angiotensin-aldosteron • Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör • Inhiberas av natriuretisk peptid Renin AngiotensinogenAngiotensin I

28. RAASRenin-angiotensin-aldosteron • Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör • Inhiberas av natriuretisk peptid Renin ACE AngiotensinogenAngiotensin I Angiotensin II

29. RAASRenin-angiotensin-aldosteron • Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör • Inhiberas av natriuretisk peptid Renin ACE AngiotensinogenAngiotensin I Angiotensin II Aldosteron

30. Proximala tubuli • Reabsorption • Glukos och aminosyror • 67% av natrium • 65% av vatten (120 liter) • Sekretion • H+ • Sekretion av organiska joner

31. Distala tubuli • Reabsorption • Natrium • kontrollerat av aldosteronklorid följer med passivt • H2O • kontrollerat av ADH (vasopressin) • Sekretion • H+ • Kalium • Kontrollerat av aldosteron

32. Samlingsrör • Reabsorption • H2O • kontrollerat av ADH

33. Koncentration av urin • “Medullary countercurrent system” • motströmsprincipen • Vasopressin • Antidiuretiskt hormon (ADH) • Stimulerar intracellulära aquaporinproteiner att fästa sig i cellmembranet

34. Medullära motströms systemet • Osmotisk gradient pga Henles slynga • Nedåtstigande slynga • Permeabel för vatten • Uppåtstigande slynga • Impermeabel för vatten • Aktiv natriumutsöndring

35. Nedåtstigande slynga • Permeabel för vatten • Ingen aktiv natriumtransport

36. Uppåtstigande slynga • Aktiv energikrävande transport av natrium ut ur tubuli • Impermeabel för vatten

37. Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximalatubuli Till distala tubuli 300 450 600 750 900 1050 1200 1200 100 250 400 550 700 850 1000 1000 300 450 600 750 900 1050 1200 1200 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henlesslynga

38. Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximalatubuli Till distala tubuli 300 310 320 330 340 350 360 370 100 150 250 300 330 350 360 370 300 310 320 330 340 350 360 370 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henlesslynga

39. Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximalatubuli Till distala tubuli 300 375 450 525 600 675 750 750 100 200 300 400 500 600 675 750 300 375 450 525 600 675 750 750 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henlesslynga

40. Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximalatubuli Till distala tubuli 300 450 600 750 900 1050 1200 1200 100 250 400 550 700 850 1000 1000 300 450 600 750 900 1050 1200 1200 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henlesslynga

41. Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Urea bidrar till den osmotiska gradienten I distala samlingsrören finns aktiva ureapumpar,och den tunna delen av den uppåtstigande slyngan är permeabel för urea. På detta sätt skapas en liknande mekanism som för Na

42. Osmotisk gradient kan koncentrera urinen i närvaro av ADH (vasopressin) Från distalatubuli Bark Märg Interstitium 300 400 550 700 850 1000 1100 1200 300 450 600 750 900 1050 1200 1200 Samlings rör Öppnaporer Passiv vatten transport

44. Diuretika

45. Surgörning av urin • Karbanhydras (CA) • Leder till att HCO3- transporteras från urin till blod