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Evaluierung vor Nierentransplantation

Evaluierung vor Nierentransplantation. Dr. Ursula Lang 6. Medizinische Abteilung Wilhelminenspital. Wer wird evaluiert. Jeder irreversibel terminal niereninsuffiziente Patient

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Evaluierung vor Nierentransplantation

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  1. Evaluierung vor Nierentransplantation Dr. Ursula Lang 6. Medizinische Abteilung Wilhelminenspital

  2. Wer wird evaluiert • Jeder irreversibel terminal niereninsuffiziente Patient • Jeder irreversibel präterminal niereninsuff. Patient /CKD 4 Plan der Durchuntersuchung schon vor Dialyse, Kontrastmittel evt erst an Dialyse • Lebendspende möglich? • Kombinierte Transplantation zB Niere/Pancreas

  3. Kontraindikationen • Rezentes oder nicht behandelbares Malignom • Aktive Infektion oder GN, Vasculitis • sehr reduzierte Lebenserwartung /Alter • Schwere irreversible Organschäden • Irreversibler schwerer Gehirnschaden • Limitierte Rehabilitationspotential • Primäre Oxalose, Leberzirrhose bei Hep. C (evt kombinierte Leber/Nieren TX)

  4. Kontraindikationen • Nicht beherrschte psychiatrische Erkrankung, emotionale Instabilität • Alkohol-ERBP: wenn > 40g bei Frauen, > 60g bei Männern, careful surveillance, not listed if dependent • Drogenabusus ERBP: not listed if on-going addiction to „hard drugs“ • Incompliance bzw Nicht unterstützte reduzierte kognitive Leistung

  5. BMI BMI > 35 Gore Jl et al, Am J Transplant 2006;6:357 UNOS 23 377 pts in US (many AA, Dm) • delayed graft function • länger hospitalisiert • akute Abstoßung • reduzierte „overall“ Transplantatfunktion BMI <40 sign. Überlebensvorteil mit NTX (Glanton CW, Kidney Int 2003;63(2):647 BMI > 41 no survival benefit bzw besser an HD Beddhu et al,J Am Soc Nephrol 2003, 14(9):2366 Technisch schwierig, periop. Komplikationen Gewichtszunahme nach NTX

  6. Rauchen KI zB in Virginia/US Malignom, Cardiovask. Erkrankungen reduziertes Patienten- und NTX Überleben Cosio FG,1999; 13(4):336 Kasiske B J Am Med Assoc 2000;11:753: graft survival sign. higher in pt who stopped smoking before NTX

  7. Alter • > 60 a mehr Infektionen mehr Med. nebenwirkungen weniger Abstoßungen • 41% weniger Mortalitätsrisiko vs Warteliste • Signifikanter benefit wenn primäre Dg Diabetes mellitus oder art. Hypertonie ist • OFO old for old • ECD 25% weniger Mortalität (vs Warteliste), • Lebendspende = best (Rao et al, Transplantation 2007, 83(8):1069

  8. „recurrence of disease“ • MPGN II/DDD recurr. 80-100% • Primäre FSGS recurr. 20-50%, TX Verlust bis 20% falls sehr rasch TX Verlust – 80% Risiko das nächste TX zu verlieren  keine Lebendspende (auch ERBP) • IgA Nephropathie • Membranöse GN • HUS • Anti GBM disease • ANCA assoz. • SLE • Prim. Amyloidose – pe se > disease recurrence

  9. SLE, Vasculitis • keine prinzipielle KI • Keine Aktivität, stabil, wenig IS

  10. Anamnese • Familienanamnese • Renale Grundkrankheit, evt Grund eines früheren NTX Verlustes • KHK, CAVK, PAVK • Urologische Vorerkrankungen • Psychosozial • Gerinnungsstörungen • Sensibilisierung (Ery Transfusion, Gravidität, frühere Transplantation)

  11. Klinisch physikalisch • Genauer Status • Hernien • Haut • BMI

  12. Labor • Blutbild • Gerinnung – evt Thrombophilie, va bei wh Thrombosen (Shunt, TVT...) • „große“ Chemie, CRP, Elektrophorese • TSH, PTH, Ferritin, HbA1c • Immunglobuline quantitativ, C3, C4 • Harnbefund • AB titer bei Vasculitis, SLE

  13. Immunologische Untersuchungen • Blutgruppe/Rhesusfaktor • HLA Typisierung, PRA • CDC crossmatch

  14. Virologie • CMV • BK Virus (Polyoma) bei früherem BK ass.TX Verlust • HSV, VZV • EBVneg Empfäger, pos Spender  7x Risiko eines PTLD (Shahina VB et al,Transplantation 2003;75:851)

  15. Virologie • Hepatitis B Ag pos – Abklärung, evt LBX, Therapie VOR nach NTX schlechte Prognose bei aktiver Replikation, chronisch aktive Hepatitis oder Zirrhose • Hepatitis C LBX, Therapie NUR VOR NTX, danach >> Gefahr der TX abstossung bessere Prognose post NTX

  16. Leberzirrhose Paramesh et al Transplantation 2012,94(3);230 Kompensierte Leberzirrhose HPVG < 10 hepatic portal venous pressure NTX allein „may be safe“ in CKD 5 nur bei höherem Alter, niedrigem Albumin  schlechteres Pt + NTX Überleben

  17. ERBP HIV pos Pt - NTX wenn: • Compliant mit Therapie (HAART) • stabil CD4 Zellen> 200 für mindestens 3 Monate • neg HIV RNA für mindestens 3 Monate • keine opportunistischen Infektionen in letzten 6 Monaten • Keine Zeichen von progressive multifocal Leucoencephalopathie, chron intest. Cryptosporidose oder Lymphom

  18. Impfungen • Hepatitis B (+A), Varicellen • Di/Tet, Masern, Mumps, Röteln • FSME • Influenza • Pneumokokken • Hämophilus? • HPV bei jungen Frauen und Männern • ERBP Vacc VZV .. in adults neg for anti VZ

  19. Cardiologische Abklärung European Best Practice Guidelines

  20. ERBPcardiovascular asymptomatic low risk candidates: • Basic clinical data • Physical examination • Resting ECG • Chest X ray

  21. ERBPcardiovascular Asymptomatic high risk candidates (> 60a, Dm, Anamnese einer KHK): • standard excercise tolerance test • Echo „true“ neg test  KEINE weitere Diagnostik

  22. ERBPcardiovascular high risk candidates with positive or inconclusive tolerance test  screen for occulte CAD with non invasive stress imaging: • myocardial perfusion or • Dobutamine stress test Wenn neg  KEINE weitere Diagnostik

  23. ERBPcardiovascular Positive test for cardiac ischemia  Coronary angiography  according to current cardiovascular guidelines

  24. Lentine et al, 2012 AHA/ACA guidelines „aktive“ Erkrankung? (Amnamnese, Status) • instabile Ap • rezenter MCI • signifikante Arrhythmie • dekompensierte Herzinsuffizienz • Schwere Klappenerkrankung > 3 Risikofaktoren  noninvasiver Test >60a, Dm, vorbestehende KHK oder PAVK, Dialyse > 12 Monate, LVH, Raucher, art. Hypertonie, Hyperlipidämie

  25. Lentine et al, 2012 AHA/ACA guidelines „chronisch“ ? • Zn MCI • Zn PCI • Zn coronarer Bypass • Anamnese einer aktiven Herzerkrankung  re-assessment

  26. Cardiale Abklärung • Coronares CT /Sklerose score • CTnT cardiales Troponin T – „remains to be studied“ • EF < 40% - ? verbessert sich post NTX, LVH sinkt

  27. PCI/Stent/Bypass • Keine NTX (AHA/ACC 2012) < 3 Monate nach bare metal stent < 12 Monate nach drug eluted stent < 4 Wochen nach PCI cave Plavix Aggressive Modifikation der Risikofaktoren

  28. „cardiale“ Medikation • Präop. Beta 1 selektiver Betablocker • ACEI • Statine; Omega 3 Fettsäuren, Fischöl • Aspirin • Clopidogrel = WARTEN bis ex -? Bry W, Am J Transplant 2008,8(s2):516: Kidney transplant on Plavix: Feasible or foolhardy?: Plavix only = ok, but need of blood transfusions! TASS + Plavix = problem)

  29. Vasculäre/angiologische Abklärung • Peripherer Doppler • Beckengefäße – Doppler • Carotisdoppler (EEA  6 Monate symptomfrei) • Cerebrale MR angio bei PKD • Raucher, Diabetes mell. • Cave CTA va vor Beginn einer Dialyse, • Cave MR angio bei term. Niereninsuffizienz (nephrogene syst. Fibrose)

  30. Gastrointestinale Abklärung • Digital-rektale Untersuchung, Hämoccult • Sonographie Abdomen • Colonoskopie > 50 a oder bei entsprechender Anamnese (Familie, HC pos, Polyp, Diverticulose; PKD) • Gastroskopie • (Nicht: CHE bei Gallensteinen) • Chron. Darmerkrankung oder nach Entfernung > Anteile des Darms: check ob IS p.o. adäquat resorbiert wird

  31. Urologische Untersuchungen • PSA bei Männern > 50a • Nieren Sonographie (Npl in Schrumpfnieren) • Harnzytologie, Cystoskopie bei urologischer Anamnese, Raucher, Analgetika, Zn Endoxan) • Urodynamik, MCU nur bei entspr. Ananmnese

  32. Nephrektomie vor NTX Eigenniere(n): • rezidivierende Entzündung (ERBP) • Evt. bei >> Proteinurie • susp. Läsion • PKD + schwere rezidiv. Komplikationen oder kein Platz für NTX (ERBP) NTX ex: • Abstossung, schwere Entzündung ohne andere Ursache • Rezidivierende Infekte, (ERBP) • Malignom, schwere Hämaturie • ? BK Virämie/urie

  33. Pulmologische Abklärung • Art. BGA • Lungenröntgen • Kleine Lungenfunktion • Evt INH vor /post NTX • Raucherentwöhnung

  34. Gynäkologie/Mammographie • Gyn Begutachtung, PAP > 18a • Mammographie lt allg. Richtlinien

  35. Dermatologie • Plattenepithel Ca > 40x häufiger • Basalzell Ca 10x häufiger • Melanom 5x häufiger post TX versus Normalbevölkerung exaktes screening, beeinflusst evt IS

  36. Augenärztliche Untersuchung • Visus • Fundus

  37. Schilddrüse • „freie Entscheidung“ • Malignom öfters bei Dialysepatienten, keine kontrollierten Studien

  38. Infektionen • Zahn • HNO • Diabetischer Fuß • Tbc ? (bei Anamnese/Verdacht) • Toxoplasmose (falls neg – cave post NTX) • VDRL

  39. Neurologie, Psychiatrie • Anamnese – Antikonvulsiva können mit IS (CNI) interferieren • Psychiatrische Vorerkrankung • Regelmäßige Med. Einnahme • Depression – neurokognitive Symptome • NTX = Stress • Einschätzung Compliance

  40. Transplant-chirurgie • Transplantation technisch möglich? • Mehrfach NTX • PAVK, Beckenarterien, Aortenaneurysma • Beckenvenen • Urogenitale Anomalien (Reflux, voroperierte Harnblase, Blasenentleerungsstörung, > Zystennieren..) • Adipositas per magna • Hernien

  41. Malignom Größeres Risiko für de novo + rekurrente Npl (Penn et al): multiples Myelom 67% non Melanoma skin cancers 53% Harnblasen Ca 29% Sarkom 29% Symptomtisches Nierenzell Ca 27% Mamma Ca 23% Prostata Ca abh. vom Stadium bei Dg

  42. ERBP 2013 screening bez. • Previous cancer – discuss with onkologist on case by case basis: progression, recurrence, Alter des Pt, Comorbidität  delay • Hepatozell Ca bei Hep B + C pos pts • Nieren Ca US • Urothel Ca Cytologie, Cystoskopie „in pts with associated risk for this cancer“

  43. Wartezeit nach Malignom • Keine Basalzell Ca der Haut, inzident. Niernzellkarzinom, in situ Ca der Harnblase (oder 1a?) • 2a Prostata, Hoden, Harnblasen, Schilddrüse, Lunge, Uterus, Sympt. NierenzellCa, in situ Ca der Cervix, Lymphom • 5a Colorektales Karzinom, Melanom, Mamma Ca, invasives Cervix Ca,

  44. Zusammenfassung • ALLE evaluieren • Exakte Anamnese + Untersuchungen • Weniger Kardiologie?

  45. Warum evaluiert • Überleben nach Nierentransplantation länger (vs Warteliste, Wolfe RA et al, NEJM 1999;341,1725) • ABER: 1 Studie: > 65 a  kein Überlebensvorteil (9700 wait listed pts in UK) Ansell D et al, Transplantation,2008;86(2S):314

  46. Rauchen KI zB in Virginia/US Malignom, Cardiovask. Erkrankungen reduziertes Patienten- und NTX Überleben Cosio FG,1999; 13(4):336: 1a functioning graft: in smoking pt reduced pt- survival (as Dm) Kasiske B J Am Med Assoc 2000;11:753: >25 pack-years at time of NTX: 30% higher risk of graft failure after correction for multiple known risk factors (vs < 25 pack-years or never smoking) – largely due to death graft survival sign. higher in pt who stopped smoking before NTX

  47. nicht invasive Tests • Ergo (adäquate Belastung oft nicht möglich) • Tl Persantin Szinti, Stress Echo – deutlich reduzierte Sensitivität + Spezifität, nicht konstant prädiktiv bei CKD 5

  48. Kardiologie • Reduziert Revascularisierung einer KHK vor NTX die postop events + verlängert Überleben vor NTX? • Patel RK, Am J Transplant 2008;8,1673 single center prospective study: n.s. survival difference coronary angiogram or not, PCI (#<) vs no PCI) Normalbevölkerung: prophylaktische coronare Revaskularisation vor großer Op. brachte keine Reduktion der „all cause mortality“ (McFalls EO, NEJM 2004;351(27):2795 Kasiske: screening high risk pts + intervention - uncertan benefit

  49. Malignom • Karzinom in den Schrumpfnieren • Hepatozell. Ca bei Zirrhose • Vorangegeangenes PTLD ist keine KI für Re-NTX • Israel Penn International Transplant Tumor Registry

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