Symptomen in de stervensfase

1. To insert your company logo on this slide • From the Insert Menu • Select “Picture” • Locate your logo file • Click OK • To resize the logo • Click anywhere inside the logo. The boxes that appear outside the logo are known as “resize handles.” • Use these to resize the object. • If you hold down the shift key before using the resize handles, you will maintain the proportions of the object you wish to resize. Symptomen in de stervensfase Lia van Zuylen, internist-oncoloog Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam

2. Stervensfase Moment: • dagen direct voorafgaand aan het overlijden • dood dient zich onafwendbaar aan Zorg in de stervensfase heeft grote invloed op: • rouwverwerking • gedachtes over het eigen toekomstig sterfbed van de nabestaanden Final common pathway: • Beloop stervensfase niet afhankelijk van onderliggende ziekte

3. (H)erkennen stervensfase Mw van Dalen, 52 jaar, bekend met uitgezaaide borstkanker opname wegens toenemende kortademigheid en koorts naast longmetastasen ook sprake van infiltraat -> behandeling met antibiotica gestart, waarop geen herstel Patiënte voelt dat het slecht gaat Verpleegkundigen verwachten dat patiënte gaat overlijden Artsen blijven actief beleid voeren Naasten zijn bezorgd en onzeker

4. Een goed sterfbed Voor de patiënt • Adequate pijn- en symptoombehandeling • Vermijden van onnodig lang sterfproces • Nemen van duidelijke beslissingen • Voorbereiden op sterven, afronden van leven • Behouden van gevoel van controle • Versterken van relatie met naasten Voor de naasten • Goede informatie, voorlichting en begeleiding Singeret al., JAMA 1999, Steinhauser et al., Ann Intern Med 2000, Goldsteen et al., Patient Educ Couns 2006

5. Onderzoek naar kwaliteit van sterven in ziekenhuis (Erica Witkamp) Vragenlijst van 249 nabestaanden (51% van overledenen) Meest opvallende bevindingen: 1/2 van nabestaanden kon geen afscheid nemen 1/4 van nabestaanden was niet aanwezig op moment van overlijden 1/5 van nabestaanden vindt dat de inzet om symptomen te verlichten onvoldoende was 1/3 van nabestaanden vindt dat begeleiding en ondersteuning (bij naderend overlijden/levensvragen/praktische problemen) onvoldoende was

6. Richtlijn Zorg in de stervensfase • Nieuw onderdeel van Richtlijnen Palliatieve Zorg van VIKC • Inhoud richtlijn: • Achtergrondinformatie • Begeleiding van patiënt en naasten • Symptoomverlichting • Zorgpad Stervensfase • Doel richtlijn: • Meer bewustzijn van en vertrouwheid met stervensfase • Adequate zorg en begeleiding van patiënt en naasten

7. Hoe kun je het overlijden zien aankomen?

8. Signalen van de naderende dood (diagnosis dying) • niet - nauwelijks eten en drinken • ernstige vermoeidheid/verzwakking • snelle, zwakke pols • koud aanvoelende extremiteiten; lijkvlekken • spitse neus • verminderd bewustzijn • toenemende desoriëntatie • hoorbare, reutelende ademhaling • onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes ademhaling)

9. Signalen van een naderende dood • Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

10. Laatste week (Klinkenberg, 2004) Vermoeidheid 83% Kortademigheid 50% Pijn 48% Verwardheid 36% Angst/onrust 31% Depressie 28% Misselijkheid/braken 25% Laatste 24 uur (matig-ernstig, vlgs nabestaanden; EW) Droge mond 51% Verminderd bewustzijn 48% Vermoeidheid 46% Kortademigheid 45% Verminderde eetlust 42% Onrust 38% Slikproblemen 39% Pijn 37% Reutelen 36% Symptomen in laatste levensfase

11. Symptomen - Droge mond • Goede mondverzorging! • Regelmatig bevochtigen van slijmvliezen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond • Wordt niet voorkomen of verholpen door kunstmatige toediening van vocht • Uitleg geven aan familie

12. Symptomen - Vermoeidheid • Niet of nauwelijks behandelbaar in de stervensfase • Kan extreme vormen aannemen en leiden tot een gevoel van pijn, maar vooral tot onrust en angst • Intermitterend sederen kan helpen om het beter te verdragen • Naast moeilijk behandelbare pijn, dyspnoe en/of terminale onrust kan extreme vermoeidheid leiden tot een refractaire symptoomlast en (mede) een reden zijn om uiteindelijk over te gaan tot palliatieve sedatie

13. Symptomen - Dyspnoe • Onaangenaam en angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet • Oorzaak kan velerlei zijn • Zwakte ademhalingsspieren draagt bij aan dyspnoe in de stervensfase • Stikken alleen bij obstructie grote luchtwegen door tumor of bloeding • Door stapeling CO2 gedurende het stervensproces daalt het bewustzijn en neemt de beleving van dyspnoe af • Oorzakelijke behandeling niet meer mogelijk in de stervensfase • Zorgen voor optimale houding en ventilatie • Zo nodig morfine; zuurstof alleen effectief indien hypoxie

14. Symptomen - Reutelen • Luidruchtige ademhaling door slijm in luchtwegen • Naasten associëren doordringende geluid met (adem)nood • Belangrijk teken van naderend overlijden • Benadering: • Informeren (direct bij ingaan stervensfase) en begeleiden naasten • Goed positioneren patiënt • Uitzuigen vermijden • Medicatie: • geen hard bewijs; lijkt effectiever naarmate eerder wordt gestart • butylscopolamine 20 mg sc/iv; eventueel 60-120 mg/24 uur sc/iv • scopolamine transdermaal: 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen

15. Symptomen - Pijn • Achterhalen oorzaak pijn niet meer aan de orde • Onverwachte, oncontroleerbare pijn komt niet vaak voor • Minimaliseren pijn gerelateerd aan beweging door: • behoedzaam handelen • vermijden onnodige bewegingen • Alleen wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging indien echt noodzakelijk • Toedienen preventieve medicatie sc 15-30 minuten tevoren • Begeleiden van naasten bij interpretatie van verschijnselen die kunnen lijken op uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (fronsen, kreunen) • Omzetten orale opioïden in parenterale toediening; transdermale toediening wordt voortgezet

16. Symptomen - Terminale onrust • Vorm van delier optredend kort voor overlijden • Zeer belastend voor omstanders • Urineretentie of defecatiedrang uitsluiten • Overwegen dosering opioïd te verlagen • Andere oorzakelijke behandelingen veelal niet meer mogelijk • Waarborg rust en veiligheid, zorg voor rustige en prikkelarme omgeving • Begeleid en instrueer de naasten in de omgang met de patiënt • Medicamenteuze behandeling met haloperidol is soms niet (meer) effectief • Veel voorkomende indicatie voor palliatieve sedatie

17. Symptomen - Angst • Onderkennen en bespreekbaar maken van angst is wezenlijk onderdeel van begeleiding in de stervensfase • Lichamelijke complicaties (benauwdheid, pijn) kunnen reden zijn voor angst in de stervensfase • Kan ook veroorzaakt worden door plotse onttrekking van medicatie; starten met corticosteroïden en anti-emetica kan angst luxeren • Geen bewijs dat pre-existent aanwezige angststoornis predisponeert voor meer angst in de stervensfase • Moet worden onderscheiden van terminale onrust • Indien niet-medicamenteuze benadering onvoldoende effect heeft kan benzodiapine worden voorgeschreven.

18. Problemen met mictie en/of defecatie • Indicatie voor blaascatheter: • Incontinentie voor urine • Onrust door blaasretentie • Mictiedrang • Enkele keer veroorzaakt blaaskatheter echter meer onrust • Bij palliatieve sedatie wachten met inbrengen van blaaskatheter tot voldoende sedatie is bereikt • Vol rectum kan onrust veroorzaken • Belangrijk om ook in de stervensfase de defecatie te observeren • Zo nodig op gang brengen met behulp van een (micro)klysma

20. Samenwerking Verpleegkundige (huis)arts • Terminale ziekbed behoeft teamwork • Verpleegkundige observaties essentieel • Urine retentie en faecale impactie • Prodromen van delier en angst • Signaleren familiaire onrust • Gelijkwaardigheid

21. Zorg in de stervensfase • Alle dimensies van palliatieve zorg komen intensief samen • verlichten van symptomen • aandacht voor psychosociale problematiek • aandacht voor existentiële problematiek • Voortdurende communicatie met de naasten • concreet benoemen dat de patient stervende is • gedurende het stervensproces • na het overlijden • Goede samenwerking en goede organisatie van zorg

22. Zorg in de stervensfase is preventieve zorg