DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE MANEJO

1. DOLOR DEMIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE MANEJO INGRID MUÑOZ PARRA RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA COORDINA: DR NELSON PALECHOR

2. Caso clínico literatura • varón de 74 años con antecedentes de alergia a la penicilina, HTA, EAP. • Hace treinta años el paciente sufrió un traumatismo en su miembro inferior izquierdo, con infección y gangrena en los días siguientes que provocó la amputación supracondíleabajo anestesia general.

3. Caso clinico • Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM por lo que recibió AINEs y carbamacepina, exacerbación gastritis se suspendieron • El dolor llegó a una intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA) de 10/10.

4. Caso clínico • A la exploración física el muñón presentaba aspecto, color y temperatura normales, sin hematomas ni tumefacciones (no tx). • Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos descartó la participación del sistema simpático.

5. Caso clínico • La resonancia magnética no detectó hematoma, neuroma o crecimiento óseo femoral. • Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que posteriormente añadieron gabapentina (300 mg cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos meses, lo que permitió la reducción del tto a 25 mg de amitriptilina y 100 mg de tramadolsi dolor.

6. INTRODUCCIÓN

7. DEFINICIONES • Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 % 1er mes • Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85% • Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad Residual: fijación inadecuada de la prótesis, txsobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares 50%

8. EPIDEMIOLOGIA

9. EPIDEMIOLOGIA • DMF: 60-70% primer año. • Disminuye frecuencia e intensidad • 25 años 70% aún se encuentra • Su incidencia se incremente amputaciones proximales: • Hemipelvectomía 68-80% • Supracondilea 19% • Por debajo de la rodilla 0%

10. EPIDEMIOLOGIA • Inicio: 1 semana – 40 años POP • Asociado a múltiples dolores: • Cabeza 35% • Garganta 28% • Abdomen 28% • Espalda 13% • 50- 88% Dolor en muñón también • 50% constante

11. FACTORES DE RIESGO

12. 53 pacientes POP amputación MI x isquemia • 1 semana POP, EVA mayor igual 3 • DMF 26 % dolor muñón 10% • FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12 supracondílea

13. PATOFISIOLOGIA

14. FACTORES PERIFERICOS

15. FACTORES PERIFERICOS • NEUROMAS: • Mas sensibles a la norepinefrina (stress) • Up regulation de canales de sodio • CELULAS DE HASTA DORSAL: • Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y neuroquímicos • Reducción de procesos inhibitorios • SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y GLUTAMATO

16. FACTORES PERIFERICOS • CELULAS DE HASTA DORSAL: • Cambios estructurales: • Degeneración de los terminales fibras tipo C • Tipo A y B contacto nociceptores vacantes ALODINIA

17. HOMUNCULO

18. FACTORES CENTRALES • Reorganización cortical y subcortical neuronal: REMAPEO

19. FACTORES CENTRALES • Melzack sugirió NEUROMATRIX: • Talamo • Corteza somatosensorial INFORMACION • Formación reticular CUERPO Y SUS • Sistema límbico SENSACIONES • ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA

20. FACTORES CENTRALES • Ramachandran and coworkers: EN BASE A LA REORGANIZACION SOMATOSENSORIAL

21. MODELO PROPUESTO APARICION DMF

22. PRESENTACION CLINICA • El dolor se describe generalmente como ardor o calambres. • Otros descripciones: trituración, opresión, punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil. • Usualmente intermitente • Intervalos diarios o semanales • Pocos mensuales y anuales • Duración segundos a horas

23. PRESENTACION CLINICA

24. CLASIFICASION SEVERIDAD

25. EXAMEN FISICO

26. MANEJO • NEUROMODULADORES • ESTABILIZADORES DE MEMBRANA • ANTAGONISTAS NMDA • OPIOIDES • ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA • PROTESIS MIOELECTRICAS

27. ANTIDEPRESIVOSY ANTICONVULSIVANTES • AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA • GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG • PREGABALINA: 75 MG 300MG

28. ANTAGONISTAS NMDA • Casos refracarios • NMDA de las astas posteriores y su capacidad para la reversión de los efectos en la plasticidad neuronal • 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana

29. CALCITONINA • 200 UI ( 2 dosis ev) • Aumenta producción de endorfinas endógenas y reduce producción de citoquinas. • Series de casos • 1992: único estudio doble ciego. Reducción en 50% • Faltan estudios

30. PROTESIS MIOELECTRICAS • Prótesis con electrodos que reciben señales de ciertos músculos • Transmisión a un motor que la opera • Mas complicadas que las prótesis estéticas • Mejor funcionalidad • Reduce la reorganización cortical • Disminuye el riesgo de DMF

31. ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA • Pocos estudios • Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con una ventaja sobre el grupo control en el DMF al mes • Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos grupos. • FALTA EVIDENCIA

32. El uso de morfina y bupivacainaperidural 72 horas previas a amputación reduce el DMF en los siquientes 12 meses: 11 Vs 14 • A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p < 0,05

33. A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF( p=<0.05) • A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25) • Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61) • C PERIDURAL: mejor analgesia POP

34. 92 pacientes retrospectivamente • Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de nervio periférico • 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos probabilidades de presentar dolor • A los 17 meses no hubo diferencia en DMF

35. BLOQUEOS NERVIOSOS • Bloqueo simpático • Infiltración en puntos gatillo • 5% gran mejoría o la cura • Mas exitoso entre más temprano se realice • Falta evidencia

36. GRACIAS POR SU ATENCIÓN