DCA in Età Evolutiva

2. Disturbi del Comportamento Alimentare.Anoressia nervosa e BulimiaEmilio FranzoniU.O. Neuropsichiatria InfantileCentro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare in età evolutiva Policlinico S. Orsola-Malpighi dell’Università di Bologna

3. DCA in Età Evolutiva I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono condizioni estremamente complesse, che hanno radici profonde in situazioni psicologiche, biologiche e sociali.

4. DCA in Età Evolutiva Definite come patologie dello sviluppo, piuttosto che “solo” mentali, si distribuiscono lungo un continuumassumendo caratteristiche differenti nelle diverse fasce di età.

5. Epidemiologia Prevalenza : 0,3% anoressia nervosa; 1% bulimia nervosa; 6% disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS - Eating Disorder Not Otherwise Specified).

6. Epidemiologia (2) Il sesso femminile è rappresentato per il 90-95% circa della popolazione, dovendosi registrare un aumento di quello maschile negli ultimi anni.

7. Epidemiologia (3) Esordiscono prevalentemente nella prima e seconda infanzia il disturbo Pica, il disturbo di Ruminazione e il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza

8. Epidemiologia (4) Esordiscono prevalentemente in età adolescenziale l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati

9. Epidemiologia (5) Recenti segnalazioni: • abbassamento della soglia d’insorgenza di tutti i DCA, con la comparsa sempre più frequentemente del disturbo in età prepubere, dove la differenza di sesso è certamente molto meno significativa.

10. Epidemiologia (6) Infatti, nella valutazione delle diverse fasce di età,un comportamento “anoressico” è già sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo “binge eating” è invece riscontrabile dalla terza infanzia (6-10 anni).

11. Epidemiologia (7) • aumento dell’incidenza dell’obesità; in realtà sembra che circa il 30% di essa potrebbe essere un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare, del tipo “alimentazione incontrollata”.

12. Criteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa • Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e statura. • Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. • Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. • Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

13. Criteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa (2) Specificare il sottotipo • Con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione • Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

14. Criteri Diagnostici D.S.M. IVBulimia Nervosa • Recurrent abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da entrambi i seguenti punti: • Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. • Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico.

15. Criteri Diagnostici D.S.M. IVBulimia Nervosa (2) • Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. • L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. • Specificare il sottotipo • Con condotte di eliminazione. • Senza condotte di eliminazione

16. Criteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: • Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. • Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. • Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. • Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. • Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. • Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

17. Criteri Diagnostici D.S.M. IVPica • Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. • L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. • Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. • Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

18. Criteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbo di Ruminazione • Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale. • Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo). • Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.

19. Criteri Diagnostici D.S.M. IVDisturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza • Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese • L’anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo) • L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo • L’esordio è prima dei 6 anni di età.

20. Inquadramento DCA nell’Infanzia I disturbi alimentari nell’infanzia comprendono una varietà di problemi specifici con eziologie ed esiti diversi In genere si stima che: il 25% dei bambini con un normale sviluppo psicofisico ed il 35% in bambini con una difficoltà di sviluppo possono presentare un problema alimentare I DATI EPISTEMOLOGICI che riguardano i disturbi gravi indicano una prevalenza del 5-10%nei primi quindici mesi di età

21. Continuità Clinica DCA Clinici e ricercatori hanno sottolineato quanto l’evoluzione dei dist. alimentari infantili (in termini di continuità temporale e tendenza a persistere) rappresentino fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori dist. evolutivi: lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del cibo, ad esempio, possono essere predittivi di un disturbo alimentare futuro

22. Tra le più recenti classificazioni diagnostiche possiamo trovare: 4. Lask, Bryant-Waugh (2000) • Anoressia Nervosa:rifiuto ad alimentarsi, distorsioni cognitive e preoccupazione eccessiva per il peso • Bulimia Nervosa:abbuffate e condotte eliminatorie senza controllo • Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo(Food Avoidance Emotional Disorder FAED): rifiuto del cibo associato ad un disturbo dell’umore senza distorsioni cognitive e preoccupazione per il peso • Alimentazione Selettiva: forte selettività e rifiuto di nuovi alimenti in assenza di distorsioni cognitive e aspetti fobici • Disfagia Funzionale: evitamento del cibo associato alla paura del soffocamento o vomito senza distorsioni cognitive • Rifiuto Pervasivo: rifiuto totale di alimentarsi e prendersi cura di sé

23. 5. Chatoor (2002) • Disturbo alimentare dell’omeostasi(esordio 0-3 mesi): • il bambino fatica a raggiungere e mantenere uno stato di calma per mangiare • Disturbo alimentare dell’attaccamento(2-8 mesi): assenza di adeguata reciprocità durante l’alimentazione con il caregiver • Anoressia infantile(6 mesi - 3 anni): • rifiuto di una adeguata quantità di cibo e essenza di interesse per lo stesso • Avversione sensoriale al cibo: rifiuto di mangiar specifici cibi con certi odori, gusti, consistenza e colori • Disturbo alimentare post traumatico • Disturbo associato ad una concomitante condizione medica

24. Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) • Anoressia Nervosa • Bulimia Nervosa • Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED) • Alimentazione Selettiva • Disfagia Funzionale • Rifiuto Pervasivo

25. Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Anoressia Nervosa • Perdita di peso, dovuta a rifiuto di alimentarsi, vomito autoindotto, eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi. • Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo. • Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del corpo.

26. Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Bulimia Nervosa • Episodi di abbuffate e di pratiche di svuotamento. • Perdita di controllo. • Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo. • Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo.

27. Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED) • Rifiuto del cibo, che non dipende da un primitivo rifiuto affettivo. • Perdita di peso. • Disturbo dell’umore, che non soddisfa i criteri per la diagnosi di disturbo affettivo primitivo. • Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo. • Assenza di malattie organiche o di psicosi.

28. Criteri diagnostici in età prepuberale (GOS – Bryant-Waugh, 1995) Alimentazione Selettiva • Ristretta scelta dei cibi per almeno due anni. • Rifiuto a provare nuovi alimenti. • Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo. • Assenza di paura di soffocamento o di vomito. • Peso del corpo basso, normale o alto.

29. Corpo come “Capro Espiatorio” Il paziente anoressico, non essendo in grado di sperimentare il suo potere nel rapporto interpersonale, lo fa in modo drammatico con il proprio corpo: l’emaciazione diventa allora l’espressione sintomatica della ricerca di potere e sicurezza Necessità che il clinico si soffermi sul significato del disagio relazionale sottostante il sintomo

30. Ruolo del Padre nello Sviluppo del Bambino Il rapporto del neonato con la madre è influenzato dai sentimenti che la stessa nutre per il padre come: • oggetto presente e collaborativo, capace d’amore • oggetto assente fisicamente ed emotivamente • oggetto sadico, inaffidabile e irresponsabile nei confronti della nuova coppia madre-bambino il padre entra indirettamente nella relazione del figlio con la madre, passando per la realtà psichica di quest’ultima, come elemento del suo mondo interno