“I Disturbi Alimentari ad Insorgenza precoce: primi segnali e consigli pratici”

1. “I Disturbi Alimentari ad Insorgenza precoce: primi segnali e consigli pratici” U.O. Neuropsichiatria Infantile Dipartimento Salute Mentale Ausl Rimini

2. 1) Il significato psicologico del cibo • Affetto e fisicità nascono intrinsecamente fusi insieme: • alla nascita è il corpo il territorio di base delle nostre • relazioni interpersonali. • La soddisfazione dei bisogni alimentari diviene, in questo modo, l'occasione per la madre di far sperimentate al proprio bambino le prime esperienze di soddisfazione, di frustrazione, di piacere e di dispiacere, di fusione, di calore affettivo e di contenimento psicologico. • Poppare e mangiare assumono un aspetto centrale nella relazione tra il bambino • e la figura di accudimento; nel momento in cui lui assume il cibo, egli • “interiorizza” la figura di accudimento e la natura della relazione. • Le origini delle “incomprensioni” con il cibo: se il cibo viene utilizzato, fin dall’infanzia, come gratificazione, conforto, sostituto dell’affetto, arma di ricatto, di offesa, può sorgere un rapporto distorto con il cibo e con l’atto dell’alimentarsi in generale.

3. 2) Quale fascia di età? • 0 -12: insorgenza precoce • > 12: insorgenza post - puberale

4. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Prima Infanzia (0-2 anni) J. Martìn Maldonando-Duràn & J. Armando Barriguete • Problemi nel bambino: • - Disturbi dell’appetito • - Disturbi delle abilità correlate all’alimentazione (difficoltà di suzione) • - Difficoltà nella prima masticazione • Difficoltà nella deglutizione • - Rifiuto del cibo • - DA successivo a trauma • - Problemi comportamentali al momento del pasto (comp. disorganizzato) • - Selettività nei confronti del cibo • - Pica • - Ruminazione (Mericismo) • Disturbo relazionale correlato all’alimentazione: • Sotto-coinvolgimento • Ansia eccessiva • Controllo/dominazione • Alimentazione inadeguata

5. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Prima Infanzia (0-2 anni) J. Martìn Maldonando-Duràn & J. Armando Barriguete • Condizioni mediche: • - Paralisi cerebrali e situazioni correlate • - Patologie neurologiche o neuromuscolari • - Anormalità percettive • - Malformazioni • - Reflusso gastroesofageo • - Disturbi medici generali (Ipossia durante i pasti/miastenia grave) • - Dismorfosi (eccessivo sviluppo della lingua e del palato) • Fattori di stress (collegati alla famiglia e ad aspetti culturali): • - Disturbo alimentare post-traumatico • CONSEGUENZE: - Deficit di Accrescimento (FTT) • - Arresto della Crescita (GS)

6. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Prima Infanzia (0-2 anni) Bertrand Cramer • DA correlati allo stadio di vigilanza del bambino • DA correlati ai disturbi della relazione • Anoressia infantile • Disturbo selettivo degli alimenti • DA correlato ad un disturbo post-traumatico • DA correlati ad una malattia somatica

7. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Sistema di riferimento: Classificazione G.O.S. (Great Ormond Street Hospital) di R. Bryant-Waugh & B. Lask • Quali: • Anoressia Nervosa Infantile • Bulimia Nervosa Infantile • Alimentazione Selettiva • Alimentazione Limitata • Rifiuto del Cibo • Disfagia Funzionale • Rifiuto Pervasivo • Alimentazione Incontrollata NB: quasi tutti gli approcci al problema sono di tipo fenomenologico: maggiormente centrati sulle principali manifestazioni dei disturbi e descrizione delle stesse, che sulla formulazione teorica delle cause psicologiche ed emotive sottostanti.

8. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Anoressia Nervosa Infantile • Determinazione a perdere peso, • Mancato incremento di peso/arresto della crescita, perdita di peso • Distorsione cognitiva rispetto al peso e/o alla forma del proprio corpo, • Preoccupazione morbosa ed eccessiva per il peso, la forma del corpo • e per l’alimentazione, (tale preoccupazione interferisce con le • attività quotidiane – “body checking”).

9. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Bulimia Nervosa Infantile • Episodi di abbuffate con pratiche di svuotamento, • Perdita di controllo sul comportamento alimentare, • Distorsione cognitiva rispetto al peso e/o alla forma del proprio corpo, • (con forte resistenza a modificare dieta ed abitudini) • Preoccupazione morbosa ed eccessiva per il peso e/o la • forma del corpo.

10. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Rifiuto Emotivo del Cibo (FAED) • Perdita di peso o mancato incremento di peso, • Rifiuto del cibo non dipendente da un disturbo affettivo primario, • Assenza di distorsioni cognitive sul peso e forma del corpo, • Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e la forma del corpo, • Assenza di malattie organiche e psicosi.

11. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Alimentazione Selettiva • Ristretta scelta di cibi per almeno 2 anni (5/6 alimenti), • Rifiuto e resistenza a provare nuovi alimenti, • Assenza di preoccupazioni o distorsioni cognitive sul peso e • forma del corpo, • Assenza di paura di soffocamento o di vomito, • Peso corporeo basso, normale o alto.

12. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Alimentazione Restrittiva ( o limitata) • Alimentazione con scarse quantità di cibo in relazione all’età, • Dieta normale in termini di contenuti nutrizionali ma non per quantità, • Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo, • Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo, • Peso e altezza tendono ad essere bassi.

13. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Rifiuto del Cibo • Rifiuto del cibo episodico, intermittente o situazionale, • Normale percezione circa il proprio peso e/o la forma del proprio corpo, • Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso e/o forma del corpo.

14. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Disfagia Funzionale (o Fobia del Cibo) • Evitamento del cibo, • Paura di soffocamento o vomito, • Assenza di distorsioni cognitive sul peso e/o forma del corpo, • Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo, • Assenza di malattie organiche cerebrali o psicosi.

15. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Rifiuto Pervasivo del Cibo • Rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare, parlare o prendersi • cura di sé, • Resistenza ostinata verso qualsiasi tentativo di aiuto.

16. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Alimentazione Incontrollata (Iper-alimentazione) • Ricorrenti ed episodiche abbuffate: • - ricerca del cibo anche senza fame • ricerca del cibo sotto stress, • ricerca del cibo in presenza di affetti negativi e disagio • - mangiano rapidamente • - mangiano fino a sentirsi pieni • - ricerca del cibo come ricompensa • - mangiano di nascosto, da soli. • I sintomi sono presenti da almeno 6 mesi con abbuffate • almeno bisettimanali, • Tendenziale situazione di sovrappeso, • Le abbuffate non sono seguite da fenomeni di compenso • (restrizione alimentare, esercizio fisico, condotte di eliminazione) • come nell’AN e BN. ·

17. Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce: • Valutazione del rischio: eventuali situazione di grave sottopeso per • invio/segnalazione tempestiva • Cosa/Quanto: cosa mangia e quanto mangia • Come: come mangia (comportamento a tavola, distraibilità eccessiva, • gioca con il cibo, iperfagia/voracità, clima durante il pasto, • conflitti, oppositività, …) • Altrecaratteristiche del bambino: presenza eventuali altri disagi • (emotivi, relazionali, sociali, …..) o altre problematiche (enuresi, …) • Posizionamento genitori rispetto al problema: ansiosi, invasivi, • coercitivi, rigidi, autoritari, in difficoltà rispetto alla questione dei limiti, • sottovalutazione o negazione, ….

18. 6) Limiti e confini tra “Normal Range” e “Clinical Range”

19. Consigli pratici per genitori ed insegnanti • - evitare la eccessiva focalizzazione sul “problema cibo”: cosa e come mangia è importante ma lo è anche se gioca, ride, apprende,socializza, comunica….. • lavorare sulle “regole”, sui “limiti”, pochi ma fermi e mantenuti con coerenza e costanza nel tempo (“chi cena ha anche il dolce chi non cena no”: se spiegato ed esplicitato prima come norma che vale per tutti è una regola, se detto dopo è un ricatto/punizione) • non parlare davanti al bambino del problema legato all’alimentazione, - all’uscita dall’asilo non chiedere “hai mangiato oggi…cosa hai mangiato oggi?…”, ma “ti sei divertito….cosa avete fatto di bello oggi”…, • informare e coinvolgere anche altre figure adulte di riferimento (es. nonni) sulle nuove strategie educative in merito a cibo/alimentazione, … • non colpevolizzare o rimproverare il bambino per il problema legato all’alimentazione,

20. Consigli pratici per genitori ed insegnanti • - non discutere/litigare davanti al bambino su strategie e scelte educative/alimentari, • autocontenere l’ansia e la preoccupazione, non sedersi a tavolo invasi dall’ansia anticipatoria (“oddio chissà oggi se mangerà o i capricci che farà) perché è un vissuto che si diffonde e crea tensione, • lavorare su rinforzi e ricompense, • non utilizzare mai il cibo come merce di scambio (“se mangi ti compro, se mangi ti porto in quel posto, se non mangi non guardi la tv….), • non è importante solo “se mangia” ma vanno poste delle regole anche su “come si mangia”: seduti a tavola, senza giochi o eccessive distrazioni, senza estrema polemica/capricciosità, …… • di fronte al rifiuto di mangiare esporre con chiarezza il proprio dispiacere ma che, non potendolo obbligare, significherà che mangerà al prossimo pasto (piccolo bluff rispetto invece all’ansia che un bambino che rifiuta il cibo suscita),

21. Consigli pratici per genitori ed insegnanti • essere elastici e flessibili “ (non pretendere che mangi tutto ma che assaggi e mangi un po’ ciò che ha nel piatto, sollecitare all’autonomia ma verso la fine del pasto aiutarlo imboccandolo,….), • non forzare/costringere all’alimentazione, ma sollecitare/stimolare (es. all’assaggio, …). Il cibo offerto è un dono, il cibo “forzato” è una aggressione, • tenere presente che, molto spesso, non è solo un capriccio ma una vera e propria strategia difensiva/protettiva che il bambino attiva di fronte ad un “oggetto fobico” (il cibo fa paura, viene temuto con diffidenza e sospettosità), • alternare l’offerta dei suoi cibi preferiti all’esperienza frustrante di trovarsi di fronte a cibi che in essi non rientrano • ….