Allergie ed Intolleranze

1. Dipartimento di Medicina Interna Università di Pisa Allergie ed Intolleranze

2. Le prime osservazioni sui disturbi legati all’ingestione del cibo sono antiche Già nel corso del І secolo a.c. i medici dell’antica Grecia avevano descritto l’esistenza di reazioni avverse agli alimenti Ippocrate aveva osservato che l’ingestione di latte vaccino può provocare disturbi gastrici, orticaria e cefalea Lucrezio affermava: “quello che per un individuo è cibo può essere per un altro veleno”

3. Nel 1994 il Comitato Europeo dell’EAACI (Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica) ha classificato le patologie legate a reazioni avverse agli alimenti in base al meccanismo biologico coinvolto Le reazioni avverse sono state suddivise in due categorie:

4. Reazioni tossiche comprendono tutte le reazioni avverse ad alimentiindipendenti dalla sensibilità individuale, l’intensità della reazione è sempre dipendente dalla concentrazione di tossine nell’alimento (dose), comprendono: 1. Tossinfezioni alimentari: causate da una contaminazione degli alimenti da parte di organismi patogeni salmonelle presenti nelle uova e carni crude o poco cotte 2. Intossicazioni alimentari:provocate dall’assunzione di alimenti contenenti sostanze tossiche naturali es. veleno dei funghi non commestibili,solanina presente nei germogli e nelle parti verdi delle patate, acido cianidrico presente nelle mandorle, metalli quali il mercurio, i fertilizzanti chimici

5. Reazioni non tossiche comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti legate alla suscettibilità individuale per particolari tipi di cibo di solito innocui, sono generalmente indipendenti dalla dose ingerita, sono suddivise in: immunologiche ovvero mediate dal sistema immunitario ALLERGIE non immunologiche INTOLLERANZE

6. Reazioni non tossiche

7. Allergie alimentari L’allergia alimentare è “un’alterazione immunitaria” in cui una sostanza normalmente innocua viene percepita come una minaccia, un allergene, e quindi viene attaccata dalle difese immunitarie dell’organismo

8. Come nasce un allergia Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse, ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti può fungere da promotore di una reazione allergica I principali allergeni sono proteine e glicoproteine In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie all’azione chimica dei succhi digestivi e all’azione meccanica della mucosa intestinale La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione di Ac IgA specifici

9. Come nasce un allergia In condizioni fisiologiche il sistema immunitario impara a riconoscere le varie molecole alimentari come innocue e sviluppa nei loro confronti la tolleranza In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione tra il sistema immunitario intestinale ed alcune sostanze alimentari verso le quali non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza, si sviluppano allergie alimentari

10. Come nasce un allergia • Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo si sensibilizzi nei confronti dell’allergene Tale sensibilizzazione prevede: • un primo contatto con l’allergene (di solito una proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta, in quantità anche piccolissima, dell’alimento con produzione di IgE specifiche • Un secondo contatto con l’allergene induce il suo riconoscimento da parte degli Ac IgE specifici • Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile (del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE, rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e prostaglandine, provocando i sintomi allergici

11. Come nasce un allergia • Le reazioni negative sono immediate e di solito localizzate • Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina estranea, in tal caso si parla di reazioni di ipersensibilità ritardata • In un numero limitato di persone si può verificare una reazione allergica violenta che può essere letale detta anafilassi

12. Principali sintomi • Respiratori: • Congestione nasale • Starnuti • Asma • Tosse • Respiro affannoso-sibilante • Cutanei: • Gonfiore labbra, bocca, lingua, faccia, gola • Orticaria • Eruzioni cutanee o rossori • Prurito • Eczema • Gastrointestinali: • Crampi addominali • Diarrea • Nausea • Vomito • Coliche • Gonfiore • Sistemici: shock anafilattico

13. Alimenti responsabili • In teoria tutti gli alimenti possono scatenare reazioni allergiche, tuttavia solo pochi ricorrono come causa • Gli alimenti responsabili sono quelli consumati più frequentemente e in quantità consistente in una dieta • Non tutto l’alimento, ma solo alcune sue frazioni proteiche circoscritte fungono da allergeni, i trofoallergeni, e inducono sensibilizzazione nei soggetti predisposti

14. Allergeni Sono stati identificati due  tipi di allergeni: • Allergeni stabili o sequenziali: l’allergenicità è legata alla successione degli aa nel segmento proteico Ricordiamo gli allergeni dell’arachide, del merluzzo, la β-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina dell’albume d’uovo, sono tutti resistenti al calore e attivi dopo cottura • Allergeni labili o conformazionali: l’allergenicità è legata alla forma della proteina Il calore altera la struttura proteica, perciò questi allergeni presenti in frutta, verdura, carni, spesso perdono la loro allergenicità con la cottura

15. Allergie alimentari più comuni Allergia al latte Allergia alle uova Allergia alle arachidi Allergia alla soia Allergia alla frutta oleosa Allergia a frutta e verdura Allergia al Nichel

16. Allergia IgE mediata • ALLERGIA AL FRUMENTO • Tra i cereali coltivati e consumati in Italia • (riso, orzo, avena, segale, mais), il grano supera tutti gli altri, ma è anche quello maggiormente implicato in reazioni allergiche • grano duro, coltivato soprattutto nell’Italia meridionale, ha contenuto in proteine leggermente maggiore rispetto alle altre specie ed è usato in prevalenza per la produzione di pasta • il grano tenero, coltivato nell’Italia centrale e settentrionale, trova largo impiego nella produzione di pane e prodotti da forno

17. Allergia al frumento • Nei soggetti sensibili sono state ritrovate IgE specifiche verso numerose componenti del chicco, soprattutto proteine (12% del totale) di vario tipo: • albumine e globuline (nel germe e nel pericarpo) • gliadine e glutenine (nell’endosperma) rappresentano la componente proteica prevalente ed a contatto con l’acqua danno origine al glutine, • sostanza indispensabile nel processo di panificazione per conferire volume ed elasticità all’impasto

18. Allergia al frumento • Oltre che allergie IgE mediate, il frumento e gli altri cereali contenenti glutine possono scatenare, nei soggetti predisposti, un altro tipo di reazione allergica, non IgE mediata, denominata celiachia, grave sindrome da malassorbimento • L’allergia al frumento non va confusa con la celiachia • In caso di allergia al frumento la dieta dovrà essere strutturata con l’esclusione completa del grano e dei suoi derivati (biscotti, dolci, pane, pizza, crackers, grissini, cereali da colazione, germe di grano, couscous, pasta, semola, semolino, spaghetti), in caso di celiachia l’esclusione si estende a tutti i cereali contenenti glutine (frumento, orzo, segale, avena…)

19. Allergia al frumento • Trattamento dietetico: escludere grano e alimenti che lo contengono; l’apporto di nutrienti analoghi deve essere mantenuto tramite il consumo di altri cereali, come il riso, il mais, avena, orzo, verso i quali esiste tolleranza Per i soggetti allergici è reale il rischio di incorrere in un tipo di alimentazione monotona e ripetitiva, con ricadute psicologiche negative • Il frumento in etichetta: amido, amido vegetale, amido di frumento, crusca, farina di grano tenero, farina di grano duro, germe di grano, idrolizzato proteico vegetale, glutine

20. Allergie NON IgE mediate • Alcune reazioni al cibo a carico dell’apparato gastrointestinale, sono espressione di una risposta immunologica non legata però alla produzione di anticorpi di tipo IgE • I sintomi compaiono alcune ore dopo o anche alcuni giorni dopo l’assunzione dell’alimento cosicché questo ultimo risulta difficilmente individuabile

21. Allergia non IgE mediata: Celiachia L’enteropatia da glutine o malattia celiaca è una sindrome clinica caratterizzata dall’atrofia della mucosa duodeno-digiunale provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e reversibile con l’esclusione di esso, in particolari soggetti geneticamente predisposti

22. Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove diagnosi ed ogni anno nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9% Cosa è la Celiachia? “intolleranza” permanente al glutine  complesso proteico presente in avena, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticale In Italia l’incidenzadi questa patologia è stimata in un soggetto ogni 100/150 persone

23. CEREALI / 4 gruppi principali: Bambusoideae Panicoideae Chloridiodeae Pooideae Avenae: avena Triticeae: grano, farro, spelta segale, orzo, kamut, triticale Riso, miglio, sorgo, mais  altre sottofamiglie di Graminaceae GRANO / 2 tipi geneticamente distinti: grano tetraploide (duro) pasta grano esaploide (tenero) pane e biscotti

24. Grano È composto dalle seguenti proteine: albumine, globuline, gliadine, gluteine GLIADINE + GLUTENINE = GLUTINE 80-90% di tutte le proteine del grano GLIADINE  alla categoria delle prolamine, come le altre proteine tossiche per i celiaci: secalina della segale ordeina dell’orzo

25. Cosa avviene? Il sistema immunitario di questi soggetti riconosce il glutine come sostanza pericolosa e instaura una risposta abnorme Il contatto del glutine con la parete intestinale attiva meccanismi immunologici complessi non IgE dipendenti a seguito di cui i linfociti T liberano sostanze tossiche per le cellule intestinali, danneggiandole

26. La proteina glutine viene endocitata dagli enterociti (le cellule dell'intestino tenue deputate a digestione e assorbimento) e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoli Alcuni di questi complessi peptidici vengono esposti sulla superficie cellulare I linfociti T citotossici "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come non-self i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosidell'enterocita Così facendo, l'enterocita uccisoriversa nel lume intestinale tutto il suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (Anticorpi anti-Gliadina) e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di norma stanno all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti" dal sistema immunitario L'enzima TransGlutamminasièattaccato dalle IgA, che lo riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta (Anticorpi antiTransGlutamminasi) Per finire, la membrana basale resta scoperta, e vengono prodotti anche Anticorpi anti-Endomisio (EMA)

27. Quel che deriva è che la mucosa intestinale piano piano va in atrofia I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale); gli enterociti assumono forma cuboidale anziché cilindrica ed aumentano i linfociti nel lume intestinale Tutto ciò determina malassorbimento ingravescente con carenze nutrizionali ed energetiche, Si ha deperimento, deficit vitaminici, carenze di ferro, di calcio e di altri oligoelementi La mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine

29. Forme cliniche della malattia • TIPICA: diarrea e arresto di crescita • (esordio subito dopo lo svezzamento) • ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale, sia extra-intestinale • (es: anemia) • SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante • POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

30. Il protocollo diagnostico si effettua mediante dosaggi sierologici: • Dosaggio degli anticorpi antigliadina(AGA-IgA e IgG) è l’esame fino ad oggi più impiegato. Poco specifico • Dosaggio degli anticorpi antiendomisio(EMA):esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza dell’operatore • Dosaggio degli anticorpi anti- transglutaminasi • (IgA):ultimo nato fra gli esami. Molto sensibile e specifico, automatizzato • Biopsia intestinale:è l’esame per la diagnosi definitiva la diagnosi definitiva prelievo di un frammento di tessuto per esame istologico

31. Frequenza della Celiachia • Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000 • Screening italiano nel 1994: 1:200 • Attualmente, per l’affinamento • delle metodiche diagnostiche: 1:100/1:150 • In Italia i casi diagnosticati sono circa 45000 • I soggetti “allergici” al glutine, ma che non sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila

32. Si nasce o si diventa celiaci? Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)

33. La Celiachia nel bambino • SINTOMI TIPICI • Diarrea • Vomito • Distensione addominale • Perdita di peso • Anemia • Anoressia • Magrezza • Edemi • Irritabilità • SINTOMI ATIPICI • Ipoplasia smalto dentario • Dermatite erpetiforme (IgA) • Stipsi • Dolori addominali • Aftosi recidivanti (mucosa orale e genitale) • Ipertransaminasemia • Ritardo puberale • Bassa statura

34. Quando si presenta nel bambino • Generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta • Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore • Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

35. La Celiachia nell’adulto • La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente • Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali anemia • In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica

36. Manifestazioni cliniche nell’adulto • Sintomi gastrointestinali • Diarrea • Dolore e distensione addominale • Anoressia • Sintomi extraintestinali • Anemia • Osteoporosi (Ca2+) • Crampi muscolari (K+) • Neuropatie periferiche • Disordini apparato riproduttivo • Dermatite erpetiforme • Alopecia

37. Patologie associate alla Celiachia • Diabete mellito tipo 1 o altre malattie autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide) • Malattie genetiche: S. di Down o S. di Turner • Malattie neurologiche (epilessia) o turbe psichiatriche • Deficit di IgA sieriche

38. Celiachia e Diabete 1 I celiaci non diagnosticati, esposti a lungo alla dieta contenente glutine, hanno un rischio molto elevato di sviluppare il diabete (fino al 25% dopo 30 anni di dieta contenente glutine) Questo rischio si azzera quasi completamente nei soggetti celiaci diagnosticati precocemente, e quindi a dieta, indicando che un alimentazione senza glutine è in grado di prevenire in essi lo sviluppo di diabete Questi dati suggeriscono che, in soggetti con il substrato genetico della celiachia il glutine sia in grado di favorire una risposta autoimmune anti-pancreas ed infine il diabete conclamato Coerente con questi dati è l'osservazione che gli anticorpi antipancreas, quando presenti in soggetti celiaci, tendono a scomparire a dieta senza glutine

39. Trattamento dietetico Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta pane, pasta, biscotti, pizza, ma anche eliminare le più piccole tracce di farina da ogni piatto L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può causare danni La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia per garantire un buon stato di salute

40. La dieta senza glutine è al • momento attuale l’unica terapia • per la celiachia • Scopi della dieta: • migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento • eliminare i sintomi • prevenire le complicanze

41. La dieta senza glutine E’ necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine • Grano • Orzo • Segale • Farro • Spelta • Kamut • Triticale • Avena (?)

42. Cereali naturalmente privi di glutine e loro derivati riso miglio mais sorgo

43. La dieta senza glutine Include inoltre: avena ? grano saraceno Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati

44. La dieta senza glutine • Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fontealternativadi carboidrati: • patatefecola di patatelegumifarina di cecifarina di castagne

45. Cereali, Farine e Derivati JRisoJMais (granoturco)JGrano saracenoJMiglio? Farine, amidi ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Cialde, gallette ? Cereali soffiati, in fiocchi ? Fibre vegetali ? Popcorn confezionati ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati)LFrumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, LFarine, amidi, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietatiLPaste, paste ripiene, gnocchi di patate LPane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli

46. Carne, Pesce e Uova JTutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelatiJPesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di additivi, aromi e altre sostanze JUovaJProsciutto crudo? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.) ? Conserve di carne e pesce in scatola ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? Tuorli e albumi in polvere LCarne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate

47. Latte e derivati JLatte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT, sterilizzato, ad alta digeribilità) JLatte per la 1^ infanziaJYogurt naturale (magro o intero)JPanna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT)JFormaggi freschi e stagionati? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.)? Yogurt alla frutta, cremosi? Formaggi a fette? Formaggi fusi da spalmare? Creme e budini? Panna montata? Latte in polvere per uso industriale? Bevande a base di latteLPiatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietateLYogurt al malto, ai cereali, ai biscotti

48. Verdura e Legumi JTutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata)JVerdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale, ecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanzeJTutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)? Patatine confezionate in sacchetto (snack)? Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio)? Purè istantaneo o surgelato? Patate surgelate prefritte, precotte? Verdure conservate ed addizionate con altri ingredientiLVerdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cerealiLVerdura impanata, infarinata, in pastella

49. Alimenti dietoterapeutici Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto sostituiscono quelli classici a base di farina di frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…) Sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine (di mais, riso, patate…)

50. Alimenti dietoterapeutici Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia ed equilibrata Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali …………………