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LA GONARTHROSE

Agadir le 21 septembre 2012. Pr. A. El Maghraoui Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V. LA GONARTHROSE. www.rhumato.info. Cas clinique n°1. Mme Aicha 65 ans HTA sous IEC-diurétiques Gonalgies G depuis 3 mois Douleur à la marche, station debout Examen:

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LA GONARTHROSE

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Presentation Transcript

  1. Agadir le 21 septembre 2012 Pr. A. El Maghraoui Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V LA GONARTHROSE www.rhumato.info

  2. Cas clinique n°1 • Mme Aicha 65 ans • HTA sous IEC-diurétiques • Gonalgies G depuis 3 mois • Douleur à la marche, station debout • Examen: • P: 90 Kgs, T: 160 cm, • Genu varum, DIC = 6 cm • Douleur de la face interne des genoux • Choc rotulien + à gauche

  3. Cas clinique n°2 • Mlle. Fatima 55 ans, ex- secrétaire • Douleurs des genoux depuis 20 ans • Partie antérieure des genoux • Douleur mécanique essentiellement lors de la station assise prolongée et la montée des escaliers • Examen: • P=65 Kgs, T=1,68m • genoux froids et secs, signe du rabot

  4. Cas clinique n°3 • Mme Fatima 70 ans • Gonalgies bilatérales depuis 20 ans • Douleur à la marche, station debout: périmètre de marche: 100 m • Examen: • P: 85 Kgs, T: 160 cm, • Douleur de la face interne des genoux • Pas de choc rotulien • RX:

  5. Cas clinique n°4 • Mme KL, 70 ans • Douleur intense du genou droit depuis 2 jours + gonflement+ rougeur • Pas de fièvre • Biologie: • VS: 35, CRP: 16 • NFS normale • Rx:

  6. Cas clinique n°5 • M. Ahmed 42 ans • Ancien footballeur professionnel • Gonalgies G depuis 6 ans • Plusieurs épisodes traumatiques • Examen: • P: 90 Kgs, T: 180 cm, • Douleur de la face interne du genou • Discret choc rotulien à gauche + Tiroir antérieur

  7. Vrai ou faux • La radiographie des genoux peut être normale en cas de gonarthrose • Une VS>100 élimine le diagnostic de gonarthrose • La ponction d’un genou gonflé ne doit pas être faite car le liquide ponctionné est utile • Les infiltrations de corticoïdes peuvent être responsables d’une ostéoporose: à éviter! • À part les AINS, il n’y a pas grand-chose à faire pour traiter une gonarthrose • Les prothèses de genou peuvent être proposées à un stade d’arthrose évoluée avec de très bons résultats

  8. Introduction • L’arthrose est la plus fréquente des maladies articulaires • Genou = site privilégié • Source de douleur et handicap • Physiopathologie complexe • Lésion princeps : dégradation du cartilage • Hyperactivité de l’os sous chondral • Maladie de toute l’articulation (synoviale, ligaments, ménisques…)

  9. Rappel anatomique

  10. Rappel anatomique

  11. Rappel anatomique

  12. Physiopathologie • Phénomènes mécaniques et biologiques déstabilisant l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral • Synoviale: médiateurs activant les chondrocytes et altérant directement la matrice extra-cellulaire • L’os sous chondral : sécrétion d’enzymes protéolytiques • Lésions dégénératives des ménisques • Altération des ligaments stabilisant l’articulation

  13. Os sous chondral mis à nu Érosion cartilagineuse Ostéophytes Érosion méniscale

  14. Épidémiologie • Elle dépend de : • La définition retenue (clinique ou radiologique) • La population étudiée (âge , prévalence de l’obésité…)

  15. Gonarthrose Gonarthrose symptomatique Gonarthrose radiologique Gonarthrose anatomique

  16. Épidémiologie • Étude Framingham • Gonarthrose symptomatique : 6,1% adultes > 30 ans • Gonarthrose Rx. : 20-30% sujets 55-65 ans • Mauvaise corrélation radio-clinique: • 40% des GA Rx modérées et 60% des GA Rx sévères sont symptomatiques

  17. Facteurs de risque Facteurs systémiques • Âge • Détérioration dégénérative des structures articulaires • Sexe • < 50 ans: H>F • > 50 ans: F> H • Susceptibilité génétique • Étude Framingham: Existence d’une influence génétique dans l’arthrose

  18. Facteurs de risque Facteurs biomécaniques locaux • Traumatismes articulaires • Lésions des ligaments croisés et lésions méniscales • Risque x 5 à 6 chez les hommes et x 3 chez les femmes • 5-20 ans après méniscectomie: risque x 4. • Activités professionnelles • Le port de charge lourde, l’agenouillement et l’accroupissement augmentent le risque de GA FT et FP • 15-30 % des gonarthroses chez l’homme.

  19. Facteurs de risque • Activités sportives • Sports collectifs (football…) • Sports de combat • Sports moins traumatisants (course à pied, marathon…): le risque de GA symptomatique ne semble pas accru • Vices architecturaux • Inégalité des MI

  20. Facteurs de risque • Obésité+++ • Précède la survenue de la gonarthrose • L’IMC est directement et fortement corrélé au risque de développer une GA dans les 10 ans suivants • Au Maroc: risque x 3 si IMC > 30

  21. Quelleestl’originedeladouleurdanslagonarthrose? • Le cartilage ne possède pas de récepteur de la douleur. La douleur peut provenir de: • L’os sous chondral • L’inflammation synoviale • Certaines lésions méniscales • La distension capsulo-ligamentaire, • L’atteinte périostée

  22. Clinique Gonarthrose fémoro-tibiale interne • Très fréquente chez la femme : 2/3 des cas • Surcharge pondérale +++ • Age moyen : 65 ans

  23. Clinique • Signes fonctionnels La douleur est le maître symptôme • Début progressif • Topographie • Douleur diffuse dans le genou, plus souvent localisée au compartiment interne • Horaire mécanique

  24. Examenphysique • L’examen debout • Inspection: • Déviations axiales des MI: • genuvarum, distance inter-condylienne • genuvalgum, distance inter-malléolaire • Gonflement du genou • Post: Kyste poplité

  25. Vices architecturaux

  26. Examen physique • En décubitus dorsal • Genou augmenté de volume par pannicule adipeux ou épanchement ou déformation des extrémités osseuses dans formes évoluées • Signe du rabot • Épanchement articulaire (choc rotulien, signe du flot) • Kyste poplité

  27. Choc rotulien

  28. Creux poplité

  29. Examenphysique • Le compartiment fémoro-tibial: • L’extension et/ou la flexion (distance talon-fesse) sont douloureuses et/ou limitées dans la majorité des cas • Douleur diffuse sur l’interligne médial • Stabilités antéro-postérieures (tiroir ant et post) • Laxités ligamentaires interne et externe • Manœuvre méniscale • Amyotrophie quadricipitale (mesure comparative du périmètre quadricipital) • L’examen ostéo-articulaire complet +++

  30. Tiroir antérieur

  31. Laxité ligamentaire externe

  32. Les radiographies • Les radiographies à demander: 2 genoux • Face en charge • Profil • Schuss (flexion 30° en postéro-antérieur) • Défilés fémoro-patellaires à 45° de flexion

  33. Les radiographies Face en charge

  34. Les radiographies Incidence en schuss

  35. Les radiographies Profil

  36. Les radiographies Incidence axiale

  37. Les radiographies • Les signes cardinaux de l’arthrose: • Pincement de l’interligne articulaire interne • Ostéophytose marginale • Condensation des berges articulaires • Géodes sous chondrales • Mesure de la hauteur de l’interligne articulaire +++ • Hauteur normale * en interne : 4,9 mm H, 4,5 mm F * en externe: 5,8 mm H et 4,8 mm F

  38. Incidences radiographiques Face en charge Profil Incidence axiale 45% Schuss

  39. Intérêt du Schuss

  40. Les radiographies

  41. Les radiographies 16 août 2010 21 février 2011

  42. Autres techniques d’imagerie • L’échographie: synovite, épanchement, kyste… • Scanner : étude précise du cartilage • L’arthroscanner: technique invasive • IRM et arthro-IRM : • Lésions chondrales profondes+++ • Qualité et volume du cartilage • Lésions chondrales superficielles • Diagnostic différentiel au cours des poussées de chondrolyse

  43. Biologie Pas d’intérêt diagnostique • Il n’y a pas (encore) de marqueur biologique de l’arthrose • Absence de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales) • Poussées congestives: CRP peut être légèrement élevée • Futur: dosage sérique ou urinaire de produits de dégradation du cartilage

  44. Liquide articulaire • Tout genou gonflé doit être ponctionné: • Intérêts multiples: • Soulager le patient immédiatement • Évacuer les cytokines inflammatoires, les débris ostéo-cartilagineux… • Analyser le liquide: • cytologie, bactério, cristaux • mécanique, visqueux (signe du fil) avec <2000 cellules /mm3 • Parfois infiltration cortisonique

  45. La ponction articulaire

  46. Formes cliniques topographiques • Gonarthrose fémoro-tibiale externe • Plus rare que la gonarthrose FTI • Genuvalgum

  47. Formes cliniques topographiques • Gonarthrose fémoro-patellaire • L’atteinte externe est très fréquente • Douleur à la face antérieure du genou • Déclenchée par toutes les manœuvres de mise en extension du genou (station assise prolongée « signe du cinéma », descente des escaliers, marche en terrain inégal…)

  48. Formes cliniques topographiques • L’examen : Douleur réveillée par • l’extension contrariée de la jambe • La pression de la rotule sur le genou fléchi • Le toucher rotulien • Le signe du Rabot

  49. Formes cliniques topographiques • Atteinte bicompartimentale: prédominance de l’atteinte FTI et FP • Atteinte globale: atteinte des compartiments interne et externe + FP • Arthrosegénéralisée ou polyarthrose • Atteinte de trois articulations ou groupes d’articulations

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