PLAIE PENETRANTE DU THORAX

1. PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale

2. Epidémiologie • USA : mortalité par armes à feu = accidents de la route. • USA : 50% des décès des 5-34 ans. • AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre • USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides • 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.

3. Evaluation initiale • Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15% • Thoracotomie en urgence : 5% • Lésions intra-abdominales associées : 40%

4. Evaluation initiale • Identifier les lésions rapidement létales • Lésion para sternale : évoquer une lésion cardiaque • Lésions abdominales associées (40%)

5. Physiopathologie  DENSITE et ELASTICITE plus densité et élasticité : plus le transfert d’énergie +++ • Organe très dense : OS • Organes à haute teneur en eau : cœur, cerveau, abdomen, rein • Organes à haute teneur en air : poumon, estomac, vessie

6. Physiopathologie Trajet rectiligne d’une balle à travers le poumon : tunnel d’attrition régulier

7. Physiopathologie Trajet rectiligne d’une balle à travers les muscles : tunnel d’attrition moins régulier

8. Plaie cardiaque • 2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB) • Examens complémentaires : 50% patients stables à l’arrivée • Radiographie thoracique : • Orientation diagnostique • Hémothorax • ETT : de plus en plus utilisée Plummer : échographie systématique temps entre admission et chirurgie 15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)

9. Plaie cardiaque • ETO : utilité non prouvée .ETT impossible .projectiles intramyocardiques .plaies multiples

10. Plaie cardiaque Prise en charge : Patient instable : thoracotomie Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre pleuropéricardique (instable) CEC : rare (coronaire, valve)

11. Lésion vasculaire RXT anormale  TDM spiralée+++ + reconstructions (Se et Sp = 100%). ETO : rupture de l’isthme, Aortographie : si hémomédiastin en contact d’ un gros Vx sans signe d’atteinte Prise en charge: - instable  chirurgie, thoracotomie de sauvetage=mortalité 100% - stable  attitude plus attentiste Complication : paraplégie

12. Rupture diaphragmatique Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNG TDM sensibilité médiocre Thoracoscopie+++ Lésions associées : rate et foie+++ laporotomie

14. Pneumothorax Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie pulmonaire Diagnostic : RXT ou TDM CAT : VS drainage si important VM = drainage ?

17. Hémothorax • 10 à 60% des trauma thorax • Lésions pulm associées ++ • RxT parfois difficile: détectable > 300ml, majeur > 1500 ml, grisaille + importante, déplacement du médiastin • Echo plus sensible • TDM : non indispensable

18. Hémothorax Conduite à tenir : Drainage simple + Thoracotomie si : - hémothorax persistant - volume évacué> 1000ml - débit> 200ml/h

21. Rupture trachéo-bronchique Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation, emphysème, pneumomédiastin , bullage persistant RXT : anormale 90% des cas TDM : se de 75% Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)

22. Lésion oesophage • Rare : incidence mal connue • Cervical (56%) > thoracique (30%) • Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical • RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0) • Médiastinite, choc septique

23. Thoracoscopie • Indications • Hémothorax résiduel • Hémorragie persistante • Pneumothorax persistant • Suspicion de lésion diaphragmatique • Empyème post-traumatique • Contre-Indications • Instabilité hémodynamique • Hémothorax massif • Plaie cardiaque • Lésions associées

24. Conditions de réalisation • Impératifs • Exclusion Pulmonaire • Possibilité de Convertir Contre-Indications • Poumon Unique • Impossibilité d’Exclusion • Instabilité Hémodynamique

25. Bibliographie • SFAR : Conférence d’actualisation 1998 • Jancovici :EMC 1997. • 36 Huh J Am Surg 1997  • Kiser Ann Thorac Surg 2001  • Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; • Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001  • Ramzy AI. J Trauma 1988  • Chen JD AJR 2001  • Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000 • Vassiliu Am Surg 2001  • Asensio J Trauma 2001 ;

26. Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998  • Han SY AJR 1985  • Naude GP Injury 1998  • White CS AJR 1993  • Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996  • LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999 • Attar S Ann Thorac Surg 1990  • Buecker A. Radiology 1997  • Cohn HE Ann Thorac Surg 1989  • Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987  • Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000  • Flowers JL J Trauma 1996  • Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000  • Butscher K, Chylothorax

27. INTRODUCTION • Absence de parallélisme anatomo-clinique • Risque : détresse respiratoire hémorragie cataclysmique URGENCE VITALE !

28. DIAGNOSTIC CLINIQUE Tableau clinique • Stabilité hémodynamique  État de choc • Le tableau de Tamponnade : • 80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas • 50% patients vivants pour Demetriades • Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas • Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas • Moreno :  survie 73% vs 11%

29. Prise en charge pré-hospitalière Le transport médical • rapide < 30 minutes  Gervin : † 74% AF / 63% AB • Orientation vers le centre chirurgical spécialisé le plus proche Jancovici : † 30% à 40% si transfert II

30. Prise en charge initiale • Réanimation du polytraumatisé • Traitement des lésions létales • Lésions associées : diagnostic et traitement • Mécanisme lésionnel