Prise en charge du transplanté rénal en réanimation

1. Prise en charge du transplanté rénal en réanimation DESC Réanimation Médicale 15 12 2004 Dr Vacher-Coponat Henri Service de néphrologie-dialyse-transplantation Hôpital Conception Marseille

2. Quelques chiffres • En France • Actuellement 2000 greffes de rein/an • + de 10000 greffés du rein suivis • durée moyenne de greffe 12 ans • A Marseille : • 60 à 80 greffes/an • 1000 greffés suivis

3. But de la greffe • 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…) • 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) • amélioration de la qualité de vie • amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) • surmortalité initiale • 5) complications spécifiques • 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication • 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites

5. ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.

6. Complications de la transplantation rénale • Fonctions de : • ATCD du patient • maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs) • long passé d’urémique (cardiovasculaire+++) • Multiples rejets ( immunodepression++) • De la période post-greffe analysée • Des traitements utilisés

7. Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : précoces (1er mois) • Période d’intense immunosuppression • problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques) • infections transmises par le greffon ou le geste opératoire • décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….) • rejet hyperaigu

8. Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : 6 premiers mois • grande immunodépression • Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ • Infections (CMV, opportunistes) • diverses

9. Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : entre 6 mois et 1 an • Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ • Infections (CMV, opportunistes) • lymphomes

10. Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : après la première année • Cumul d’immunodépression. • rejet chronique • Cardio-vasculaires • cancers (cutanés, lymphomes…)

11. Complications infectieuses de la transplantation rénale • Equilibre instable rejet/infections • Terrain +++ • Ecologie locale ( légionellose, ...) • Chronologie+++ • Evolutions rapides • Présentation atypique+++ • Potentiellement Graves

12. Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

13. Prévention des infections • Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus • CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte • Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort • Anguillulose : recherche pregreffe si risque • parasito des selles, sérologie, Stromectol • Antituberculeux si ATCD, séquelles radio • INH 6- 12 mois

14. Prise en charge des infections • Diagnostic invasif • LBA et pneumopathie, PL… • Antibiothérapie probabiliste • précoce • Large • Adaptée au profil clinique

15. Gestion de l’immunodepression • Pourquoi arrêter ? • Statut d’immunodéprimé acquis réversible • Autre alternative : dialyse • Quand arrêter? • Pas trop tard ! • Quoi? • Antimétabolite • Anticalcineurine • Corticoïde

16. Conclusions • Le patient greffé du rein : • a un suivi continu par son centre de greffe • tableau clinique disponible • tableaux cliniques particuliers • diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale

17. Conclusions • En réanimation : • Connaître toute l’histoire clinique du patient (communication ++ avec son néphrologue transplanteur) • Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches invasives++) • Urgence thérapeutique • évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS • attention aux interactions IS /Trt ATB • Collaboration multidisciplinaire++++

18. Quelques cas cliniques….

19. Cas clinique 1 • Mme A, 65 ans • IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997 • ATCD : • infarctus antéro-apical 1988 • FA paroxystique • Anticoagulant circulant • Tendance à la « bronchite chronique »

20. Cas clinique 1 • Greffe 1997 • suites 1ère année : • créat 120 , • infections urinaires, 2 infections CMV • hématome précoce de la loge de greffe drainé • découverte d ’une IM grade III et HTAP (décompensation cardiaque globale) FE 60%

21. Cas clinique 1 • 2000 : • nouvelle décompensation cardiaque avec ascite sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique • créatinine : 170 umol/l • Echec de réduction ==> Cordarone, previscan

22. Cas clinique 1 • 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable • 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl

23. Cas clinique 1 • 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5 • Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté depuis plusieurs mois • bio : • créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN) • Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l • TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH 351, Fib 4.1, PCR 41

24. Cas clinique 1 • Traitement en cours : • Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd

25. Cas clinique 1 • Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite • traitement Rocéphine/Ciflox • Ponction ascite : stérile, quelques PN

26. Cas clinique 1 • Evolution : • Persistance de fièvre : • prélèvements multiples négatifs • élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levure ECBU) • ETO: pas d ’endocardite, • Scanner corps entier : pas de foyer infectieux, • myelogramme normal, BOM normale

27. Evolution 1 mois : • toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB • 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco) • Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…) • Traitement : • Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/ • à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine • ==> apyrexie après quelques jours • ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S

28. Evolution 1 mois 1/2: • réapparition de la fièvre • Aggravation de la conscience, transfert en Soins intensifs néphrologiques • Nouvelle PL : 35 éléments • ancienne PL stérile • poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21) • Arrêt immunosuppression • légère amélioration neurologique transitoire

29. Cas clinique 1 • Evolution 2 mois 1/2 • Dégradation persistante de la conscience • De nouveau fébrile • IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie • aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse

30. Cas clinique 1 • 7/05/03 • Décès dans un tableau de méningo-encéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique

31. DIAGNOSTIC FINAL???

32. 15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:

33. Cas clinique N°2

34. Cas clinique N°2 • Homme 49 ans Afrique du Nord • IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique • ATCD • DID depuis 1983 avec rétinopathie, néphropathie. • Pas de corronaropathie • Greffe : 04/2002

35. Cas clinique N°2 • Evolution post greffe : • créatinine 150 umol/l • virémie CMV • lymphocèle du greffon • pyélo E Coli M3 • A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice

36. Cas clinique N°2 • Evolution post greffe : • suivi consultation RAS • Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl, Mopral, Aspegic, amlor, insuline

37. Cas clinique N°2 • Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile • 19 Novembre : céphalées de nouveau : • Examen clinique RAS • Scanner cérébral : RAS • Biologie RAS • avis neuro : faire IRM

38. 26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK

39. Qu ’en pensez vous??

40. Présence

41. Conclusion • Tableaux atypiques+++ • Evolution atypiques+++ • Expérience+++