Mordedura Animal e Humana

1. Residência Médica em Pediatria UDIP Naima M. Hamidah (R1) Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Mordedura Animal e Humana Brasília, 22 de fevereiro de 2013

2. Introdução • É muito freqüente a procura por assistência médica, em especial, nos setores de emergência devido a mordeduras. • São em grande parte causadas por cães, sendo estimado que 80% das ocorrências são pequenos ferimentos, sem necessidade de atendimento emergencial.  • Geralmente os adultos apresentam lesões nas extremidades, principalmente em mãos, já as crianças mais lesões em face. • Além do trauma físico, deve-se ter a preocupação com as doenças infecciosas.

3. Epidemiologia • Nos EUA, há uma incidência anual de 2 a 5 milhões de ocorrências (1% da procura às Emergências). • Os custos com medicamentos por mordedura canina são estimados em $ 4.165 milhões por ano. • A grande maioria das mordeduras são causadas por cães (60 a 90 %), em segundo lugar por gatos (5 a 20 %), roedores (2 a 3 %), humanos (2 a 3 %); e mais raros por outros animais.

4. Epidemiologia • 1 a 2% resultam em hospitalização. • Aproximadamente 10% requer sutura e cuidados mais avançados. • As infecções são causas importantes de morbidade, sequelas incapacitantes e dano estético. • As mordeduras são mais comuns na cabeça e pescoço (60-70%) em crianças menores de 5 anos. • São causa de 10 a 20 mortes em crianças por ano nos EUA.

5. Epidemiologia • Mordedura canina: • Frequentemente causada por animais que conhecem a vitima (82% dos casos). • Pastor Alemão (12% da população canina local do estudo) foram responsáveis por 34% dos casos. • Cães machos e raças específicas (como Pastor Alemão e Pit Bull Terrier) foram os mais associados com os ataques.

6. Epidemiologia • Mordedura por gato: • Ao contrário das mordeduras caninas, ocorrem na maioria das vezes em adultos e mulheres. • 89% acontecem após serem provocados pela vítima.

7. Quadro clínico • Eritema • Arranhões • Abrasões • Laceração aberta profunda • Lesão puntiforme profunda • Avulsões teciduais • Lesão contusa • Perfuração de órgãos vitais (crianças pequenas) • * Maioria das lesões em crianças: face e mão dominante

8. Complicações • Transmissão de doenças. • Infecções (celulite, abscesso subcutâneo, osteomielite, artrite séptica, tendinite, bacteremia) • Febre • Eritema • Edema • Dor / hipersensibilidade local • Drenagem purulenta • Linfangite • Tenossinovite

9. www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up2/mordidas_animais.htmlwww.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up2/mordidas_animais.html

10. Risco para infecção • Lesão por esmagamento; • Ferida perfurante; • Lesão envolvendo mão, dedo, próxima a osso ou tendão; • Ferida com mais de 12 horas (ou 24 horas na face); • Necessidade de sutura; • Mordedura por gato ou humana, principalmente na face; • Mordedura em pacientes com comorbidades (imunocomprometido, asplênico, estase venosa, diabetes mellitus).

11. Microbiologia das infecções • Patógenos da flora oral do agressor. As infecções usualmente resultam da contaminação por vários organismos. • Os mais comuns em ordem de prevalência são: Pasteurell species, staphylococci, streptococci, and anaerobic bacteria.

12. Microbiologia das infecções • Agentes mais comuns nas lesões infectadas: • Cães e gatos:Pasteurella multocida, S. aureus, estreptococos, peptostreptococos, Bacterioides, fusobacteria, Porphyromonas, Prevotella, propionibacteria em diversas associações. • Humanas: S. aureus, estreptococos (grupo A), anaeróbios (Eikenella corrodens, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella). Vírus: hepatites, HIV, Herpes simplex, Treponema pallidum.

13. Microbiologia das infecções • Pasteurella multocida: infecção por mordeduras de cães e gatos desenvolve-se rápido, com sinais inflamatórios (com dor intensa) em menos de 12-24 horas. Sinais sistêmicos como febre e linfadenopatia são infrequentes (menos de 20%), mas pode envolver osso, articulação, sangue e meninges. Celulite localizada pode aparecer em 24-72 horas. • Eikenella corrodens: gram-negativo anaeróbio, constituinte comum da flora da boca humana, presente em 7 a 29% das mordeduras humanas, raro em mordedura animal. • Capnocytophaga canimorsus: gram-negativo, pode causar bacteremia e sepse fatal, principalemente em asplênicos, alcoólatras e hepatopatas, após mordedura animal.

15. Exames • Hemocultura • Hemograma completo • PCR • Cultura de secreção da ferida (contra-indicada em ferida sem aspecto de infecção) • Radiografia 2 incidências (identificar corpo estranho, dano ósseo e de partes moles, presença de gás no subcutâneo, sinais de osteomielite) • Ultrassonografia (formação de abscesso e localizar corpo estranho) • Tomografia Computadorizada de crânio (em lesão penetrante no crânio)

16. Conduta Estabilizar o paciente; Conter hemorragia com compressão direta; Irrigar copiosamente e realizar degermação da ferida; Explorar a ferida (retirar corpo estranho) e desbridar tecido desvitalizado; Suturar primariamente lesões de couro cabeludo, face, tronco, braços e pernas (sem sinais de infecção, e se < 12 horas ou < 24h em face); Deixar abertas inicialmente lesões de mãos e pés; Antibioticoprofilaxia (situações de risco para infecção); Profilaxia de tétano e raiva de acordo com o protocolo; Antibioticoterapia se sinais de infecção; Considerar profilaxia para hep B e HIV em mordedura humana.

17. Profilaxia do tétano “Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série A. Normas e Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.

18. Profilaxia da raiva “Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série A. Normas e Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.

19. Antibioticoterapia • Profilaxia para mordedura animal: • Risco para infecção. • Mais de 8 horas do ocorrido. • Largo espectro (Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios). • Amoxicilina + Clavulanato VO por 3-5 dias. • Outras opções: • Cobrem P. multocida (Doxiciclina, Bactrim, Penicilina V, Cefuroxima) + Anaerobicida (Metronidazol, Clindamicina). • Não cobre P. multocida (Cefalexina, Eritromicina).

20. Antibioticoterapia • Tratamento empírico para mordedura animal: • Lesões profundas ou extensas: via EV. Pode ser trocada para VO quando houver melhora clínica. • Ampicilina + Sulbactam • Piperacilina + Tazobactam • Ticarcilina + Clavulanato • Ceftriaxona + Metronidazol • Tempo: depende de cada complicação. Artrite (>4 sem), osteomielite (pelo menos 6 sem), bacteremia (10-14 dias), celulite e abscesso (5-10 dias).

21. Antibioticoterapia • Profilaxia para mordedura humana: • Qualquer tipo de ferida, mesmo sem aparência de infecção. • Largo espectro (S. aureus, E. corrodens, H. influenza e bacterias anaerobicas orais produtoras de beta-lactamase). • Amoxicilina + Clavulanato VO por 3-5 dias. • Outras opções: • Cobrem E. corrodens (Doxiciclina, Bactrim, Penicilina V, Cefuroxima, ciprofloxacino, moxifloxacino) + Anaerobicida (Metronidazol, Clindamicina). • Não cobre E. corrodens (Cefalexina, Eritromicina).

22. Antibioticoterapia • Tratamento empírico para mordedura humana: • Qualquer sinal de infecção da ferida: via EV. Pode ser trocada para VO quando houver melhora clínica. • Ampicilina + Sulbactam • Piperacilina + Tazobactam • Ticarcilina + Clavulanato • Ceftriaxona + Metronidazol • Levofloxacino + Metronidazol • Tempo: depende de cada complicação. Tenossinovite (>4 sem), osteomielite (pelo menos 6 sem), bacteremia (14 dias), celulite e abscesso (5-10 dias). S/ complicação: melhora clínica determina.

23. Bibliografia Erin E Endom, MD, “Initial management of animal and human bites”, Up to Date, Literature review current through: Jan 2013, This topic last updated: Oct 25, 2012. Larry M Baddour, MD, FIDSA, “Soft tissue infections due to dog and cat bites” , Up to Date, Literature review current through: Jan 2013, This topic last updated: Fev 1, 2012. Larry M Baddour, MD, FIDSA, “Soft tissue infections due to human bites” , Up to Date, Literature review current through: Jan 2013, This topic last updated: Mai 16, 2011. www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up2/mordidas_animais.html “Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde”, Série A. Normas e Manuais Técnicos, 6ª edição ampliada – 2005.