210 likes | 404 Views
Blødende ulcus. Nationale Indikatorprojekt NIP. Modtagelse af patient NIP. Mistanke om øvre GI blødning Symptomer: Hæmatemese eller Melena eller uforklarligt Hb fald. Modtagelse af patient NIP. Vitale værdier BT P SAT RF Bevidsthedsniveau Temperatur Diurese Vægt.
E N D
Blødende ulcus Nationale IndikatorprojektNIP
Modtagelse af patient NIP • Mistanke om øvre GI blødning • Symptomer: • Hæmatemese • eller • Melena • eller • uforklarligt Hb fald
Modtagelse af patient NIP • Vitale værdier • BT • P • SAT • RF • Bevidsthedsniveau • Temperatur • Diurese • Vægt
Modtagelse af patient NIP • Anamnese: • Besvimelse i tilslutning til blødning? • Comorbiditet? • Hjertesygdom,Lever- , Nyreinsufficiens, Malignitet, pneumoni) • Frisk, rød blødning eller kaffegrums/melena? • Medicin? • Anti-K, thr-hæmmere, NSAID, SSRI
Modtagelse af patient NIP • Blodprøver • Blodtype + BAS • Hb • Koag (2, 7 og 10) • INR • Thrombocytter • K, Na, Creatinin og Carbamid • Carbamid/creatininindeks øget?
Modtagelse af patient NIP • Levercirrose? • Kendt leversygdom, cirrosestigmata, splenomegali, thrombocytopeni • 60 – 80 % har variceblødning • Begynd terlipressin (glypressin) 2 mg iv
Modtagelse af patient NIP • Cirkulatorisk instabil? • BT < 100 og P > 100 • Stabilisering indenfor 60 min (NIP); A • Uopsættelig gastroskopi
Modtagelse af patient NIP • Cirkulatorisk stabil, med eller uden pågående blødning: • Skopi < 24 timer (NIP); B
Gastroskopi • Diagnostik • Blødningsårsag? • Prognose • Blødningstype – Forrestklassifikation. • Behandling • Fremskyndet gastroskopi (< 12 timer) hos pt’er med blodigt aspirat reducerer transfusionsbehovet og indlæggelsesvarigheden signifikant
Anæstesiologisk bistand • GruppeA, hæmodynamisk ustabile patienter (P>100,systBT<100) • Alle gruppe A patienter skal behandles med anæstesiologisk assistance på operationsgangen (ikke nødvendigvis i universel anæstesi).
Anæstesiologisk bistand • Gruppe B pt. med betydende frisk blødning • Alvorlig comorbiditet (svær KOL, iskæmisk eller inkompenseret hjertesygdom), • Forventet vanskelig luftveje • Sederes dybt/Manglende kooporation • Ekstremt gamle patienter (individuelt skøn afhængig af comorbiditet)
Monitoreringefter hæmostase af blødende ulcus NIP • P, BT, RF, SAT og bevidsthedsniveau • Første 4 timer: hvert 30. min • Opvågning/intermediærafsnit har i reglen kontinuerlig monitorering! • 5 – 12 timer: hver time • 13 – 24 timer: hver 4. time ( x 2 pr vagt) • Fra 24 timer: x 1 pr vagt
Monitoreringefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Væskeskema inklusiv vægt • Daglige blodprøver • Na, K, Kreatinin, Hb, leu, CRP og albumin* * Lav albumin er associeret til øget 30 dages mortalitet hos patienter opereret for perforeret ulcus • Ventrikelsonde anbefales ikke rutinemæssigt
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Ilt: SAT ≥ 93 % • Tidlig ernæring (FK eller sonde < 1 døgn) • Thromboseprofylakse (hvis operation) • Lavmolekylært heparin under indlæggelsen (ideelt i alt 4 uger!) • Graduerede kompressionsstrømper • Tidlig mobilisering
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • PPI: • Bolus 40 – 80 mg iv, herefter: • 8 mg pr time i 3 døgn (!) Hvormange steder? • IKKE • H2-blokker (Ranitidin m.fl.) • Tranexamsyre (Cykokapron) • Vasoaktive stoffer • Pausere • AK • ASA (1-2 uger) • NSAID (1-2 uger) • Plavix (2 dage – drøft fortsat indikation med kardiolog)
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Helicobacter Eradikation • 1 – 2 uger under eller i tilslutning til indlæggelsen • PPI – tabletbehandling 4 uger
Hjem? • Reblødningsrisiko: • Forrest Ia – IIb: • 50 % af reblødninger < 48 timer • Ingen reblødninger efter 10 dage • Lav risiko: Få dage • Høj risiko: • Individuelle hensyn; comorbidtet, ulcustype
NIP • Dokumentalistrapport (2008) • Anbefalinger og målepunkter i kortform • Indikatorskema (2011): • Mindst 90 % skal være ude af kredsløbspåvirkning indenfor 60 minutter • Mindst 85 % skal være gastroskoperet indenfor 24 timer • Bemærk: Indikatorskemaet strammet op i forhold til dokumentalistrapporten
NIP • Blødende gastrointestinalt ulcus: • Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) • http://www.nip.dk/files/Subsites/NIP/Aktuelt/20100521_Bl%C3%B8dende%20gastroduodenalt%20ulcus.pdf • Eller prøv google… • Baggrundslitteratur • Anbefalinger i forhold til evidens