330 likes | 504 Views
Blødende ulcus. Nationale Indikatorprojekt NIP. Modtagelse af patient NIP. 80 % øvre blødning Fleste går i ro spontant Størst risiko for fatal udgang – især rød, øvre blødning. Modtagelse af patient NIP. Mistanke om øvre GI blødning Symptomer: Hæmatemese eller Melena eller
E N D
Blødende ulcus Nationale IndikatorprojektNIP
Modtagelse af patient NIP • 80 % øvre blødning • Fleste går i ro spontant • Størst risiko for fatal udgang • – især rød, øvre blødning
Modtagelse af patient NIP • Mistanke om øvre GI blødning • Symptomer: • Hæmatemese • eller • Melena • eller • uforklarligt Hb fald
Modtagelse af patient NIP • Vitale værdier • BT • P • SAT • RF • Bevidsthedsniveau • Temperatur • Diurese • Vægt
Modtagelse af patient NIP • Anamnese: • Besvimelse i tilslutning til blødning? • Comorbiditet? • Hjertesygdom,Lever- , Nyreinsufficiens, Malignitet, pneumoni) • Frisk, rød blødning eller kaffegrums/melena? • Medicin? • Anti-K, thr-hæmmere, NSAID, SSRI
Modtagelse af patient NIP • Blodprøver • Blodtype + BAS • Hb • Koag (2, 7 og 10) • INR • Thrombocytter • K, Na, Creatinin og Carbamid • Carbamid/creatininindeks øget? • TEG
Modtagelse af patient NIP • Levercirrose? • Kendt leversygdom, cirrosestigmata, splenomegali, thrombocytopeni • 60 – 80 % har variceblødning • Begynd terlipressin 2 mg iv
Modtagelse af patient NIP • Cirkulatorisk instabil? • BT < 100 og P > 100 • Pågående blødning? • Hæmatemese og/eller rød melena • Stabilisering indenfor 60 min (NIP); A
Modtagelse af patient NIP • Stabil og uden pågående blødning, men: • Risikofaktorer: • Hb < 6,0 mmol/l • Alder > 60 år • Comorbiditet ( ♥, leverinsuff, nyreinsuff, malignitet, pneumoni) • Skopi < 24 timer (NIP); B
Modtagelse af patient NIP Stabil og uden pågående blødning Ingen risikofaktorer • Skopi < 24 timer (NIP); C
NIP Mistanke om blødende ulcus: Hæmatemese eller Melena eller uforklarligt hæmoglobinfald Gruppe A: Ustabil pt BT < 100 + P > 100 og/eller pågående blødning Følg checkliste A Gruppe B: Hæmodynamisk stabil Ingen mistanke om pågående blødning. Risikofaktor: Hb < 6 Alder > 60 år Comorbiditet Følg checkliste B Gruppe C: Hæmodynamisk stabil, ingen mistanke om pågående blødning. Ingen risikofaktorer (Hb > 6, alder < 60 år, ingen comorbiditet) Følg checkliste for gruppe B
Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning • Bagvagt / MV: kir + AN • Akut transfusionspakke (5-5/1-2) • Påbegyndes så snart det er fremme • Præoperative blodprøver • Ilttilskud SAT > 94 % • 2 – 3 i.v. adgange (grøn eller hvid!) • Ringeracetat 1000 – 2000 ml • Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt
Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning • Vitale værdier • BT, P, RF, Bevidsthedsniveau, (tp og TD) • Hvert 15. minut • Væskeskema • Balanceret transfusion • SAG-M, FFP, Thr • Præoperativ optimering (Specialafsnit/OPV) • PPI anbefales ikke
Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning • Monitorereing - specialafsnit • KAD • EKG • A-kanyle • CVK • TEG – hvert 20. minut ved ukontrollabel blødning
Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning • Behandlingsmål • MAP 60-65 mmHg • ScVO2 > 70 – 75 % • TD > 0,5 ml/kg/time • Hb > 6 mmol/l
Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning • Ilttilskud SAT > 94 % • Præoperative blodprøver • TEG (forvagt/stuelæge) • 2 iv adgange (grøn eller hvid) • KAD • Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt • PPI anbefales ikke!
Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning • Vitale værdier • BT, P, RF, tp, TD, bevidsthedsniveau • X 1 pr time • Triageskema / Stort væskeskema • 1000 ml Ringeracetat • SAG-M afh. af hjertesygdom og Hb
Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning • AN-tilsyn mhp bistand ved skopi: • ASA ≥ 3, meget gammel, ikke-koorporabel • Hvis pt bliver instabil – • Skift til gruppe A (Checkliste A)
Chekliste CStabil, ingen pågående blødning eller risikofaktorer • Følg checkliste B • Gastroskopi næste dag i endoskopien • 24 timers grænse
Gruppe A: Gruppe B: Gruppe C: OP Uopsættelig gastroskopi (< 3 timer) ?? AN-afd medvirker Kirurg: speciallægeniveau Åben operation med hæmostase kun ved svigt af endoskopisk behandling OP/Endoskopi Subakut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker fx. ASA>3, meget gamle Endoskopi/OP Planlagt, akut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker ved ASA > 3 ell. meget unge OPV (intermediær afd?) Stabilisering. Min 4 timer, revurdering Stamafdeling
Monitoreringefter hæmostase af blødende ulcus NIP • P, BT, RF, SAT og bevidsthedsniveau • Første 4 timer: hvert 30. min • Opvågning/intermediærafsnit har i reglen kontinuert monitorering! • 5 – 12 timer: hver time • 13 – 24 timer: hver 4. time ( x 2 pr vagt) • Fra 24 timer: x 1 pr vagt
Monitoreringefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Væskeskema inklusiv vægt • Daglige blodprøver • Na, K, Kreatinin, Hb, leu, CRP og albumin* * Lav albumin er associeret til øget 30 dages mortalitet hos patienter opereret for perforeret ulcus • Ventrikelsonde anbefales ikke rutinemæssigt
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Ilt: SAT ≥ 93 % • Tidlig ernæring (FK eller sonde < 1 døgn) • Thromboseprofylakse • Lavmolekylært heparin under indlæggelsen (ideelt i alt 4 uger!) • Graduerede kompressionsstrømper • Tidlig mobilisering
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • PPI: • Bolus 40 – 80 mg iv, herefter: • 8 mg pr time i 3 døgn (!) Hvormange steder? • IKKE • H2-blokker (Ranitidin m.fl.) • Tranexamsyre (Cykokapron) • Vasoaktive stoffer • Pausere • AK • ASA (1-2 uger) • NSAID (1-2 uger) • Plavix (2 dage – drøft fortsat indikation med kardiolog)
Behandlingefter hæmostase af blødende ulcus NIP • Helicobacter Eradikation • 1 – 2 uger under eller i tilslutning til indlæggelsen • PPI – tabletbehandling 4 uger
Hjem? • Reblødningsrisiko: • Forrest Ia – IIb: • 50 % af reblødninger < 48 timer • Ingen reblødninger efter 10 dage • Lav risiko: Få dage • Høj risiko: • Individuelle hensyn; comorbidtet, ulcustype
Husk • Monitorering af vitalparametre bedrer i sig selv ikke prognosen – • - men ved at reagere på ændringer og opstille behandlingsmål kan prognosen bedres! (NIP)
NIP • Blødende gastrointestinalt ulcus: • Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) • Google! • www.NIP.dk • Sygdomsområder • Akut mave-tarmkirurgi • Indikatorsæt • Indikatorskema • Dokumentalistrapport
NIP • Blødende gastrointestinalt ulcus: • Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) • Google! • Baggrundslitteratur • Anbefalinger i forhold til evidens
NIP • Dokumentalistrapport (2008) • Anbefalinger og målepunkter i kortform • Indikatorskema (2011): • Mindst 90 % skal være ude af kredsløbspåvirkning indenfor 60 minutter • Mindst 85 % skal være gastroskoperet indenfor 24 timer • Bemærk: Indikatorskemaet strammet op i forhold til dokumentalistrapporten