Stratégies de préventions des infections associées aux soins

1. Stratégies de préventions des infections associées aux soins Jean-Christophe LUCET, UHLIN, GH Bichat Cl. Bernard Université Denis Diderot, Paris VII 24 avril 2007

2. Surveillance des IAS en réanimation : recommandations • Enquête d’incidence : • Des bactériémies nosocomiales • Des infections de cathéter • Des pneumopathies nosocomiales • Des infections urinaires • En continu (ou discontinu, au moins 3 mois par an) • Dans les service engagés dans une politique de promotion de la qualité des soins • Dans le cadre de réseaux de surveillance (CCLIN, sociétés savantes) : • Comparaison des niveaux de risque • Échange de données, d’analyse et d’expériences 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

3. Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux CCLIN Paris-Nord, 1998 • 371 Pdts de CLIN contactés (hors AP-HP), 50% de réponse • 77 réanimations : 47 polyvalentes, 10 chir, 8 med 3 CHU, 50 CHG, 14 PSPH • Surveillance : 66/77 (86%) : • Surveillance : 4 sites (73%), continue (85%), tous patients (93%) • Stratification (IGS1 ou 2, APACHE) : 70% • Indicateur : taux d ’incidence (83%), densité d ’incidence (59%) • Qui fait ? Réanimateur (74%), IDE (52%), Extérieur au service (48%) • Pourquoi ? Utile : 95% • Comparaison à une moyenne (77%), • standardisation de la méthode (73%), • outil informatique consensuel (74%)

4. Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux Pratiques déclarées : • 573 réanimations : 386 réponses (252 initiale + 143 après relance) • Surveillance des procédures : • Présence : VM=88%, CVC : 78% • Durée CVC : 78% • Méthodes diagnostiques : • PAVM: endoscopie : 60%, culture quantitative d’aspiration :20% L’hériteau et al, ICHE 2005 • Enquête RéaNIS 2001 (251 réanimations) : • Surveillance des IN : 93% • Dont 74% en réseau • Surveillance continue d’au moins un site : 90% • Restitution au moins annuelle : 73% • Contrôle régulier des données : 52% Lepape A, groupe RéaNIS 2001

5. Indicateurs : l’approche positive SENIC Project (1970-1975) Relative changes of NI rates Without infection control programs With infection control programs Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

6. Indicateurs : l’approche positive SENIC Project (1970-1975) • Independent parameters for successful programs : • 1 infection control nurse for 200-250 beds • 1 trained hospital epidemiologist • Organized surveillance for nosocomial infection • Feedback of nosocomial infection rates Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

7. Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ? Indicateur de qualité des soins • Indicateurs de structures, de processus, de résultats • Quel bon indicateur ? • Fréquence suffisante • Facile à définir • Facile à recueillir • Reproductible • Robuste • En rapport avec le phénomène à mesurer  évitabilité (validité interne) • Impact sur le devenir • Pour l’IN : clairement acquis dans le service

8. Facteurs de risque

9. Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ? Indicateur de qualité des soins • Quel bon indicateur ? Col CVC Bact/CVC Inf. U Pneumop • Fréquence +++ + +++ +++ • Facile à définir +++ ++ +++ + • Facile à recueillir + ++ ++ ++ • Evitabilité ++++++ + + • Impact - +++ + +++

10. Facteurs de risque des IAS • Facteurs « procédures » (invasives) • Facteurs patients (scores gravité, co-morbidités, ATB, …) • Facteurs environnementaux air, eau, dispositif et équipements, personnes, ATB … • Facteurs organisationnels : • Autorisant ou non l’observance optimale des protocoles de prévention • les moins connus, mais les plus importants ?, • les plus menacés par les contraintes économiques

11. Prévention des IAS Nous savons quelles sont les mesures

12. Prévention des IAS • Nous savons quelles sont les mesures • Les appliquons nous ?

13. Prévention des infections sur CVC Etude prospective de cohorte, contrôlée • 5 ans (01/98-12/02) , J Hopkins Hosp (926 lits, 5 réa) • Deux réanimations : • Surveillance IL CVC/1000 jours CVC • SICU (16 lits) : intervention • CS ICU (15 lits) : contrôle • 5 interventions successives (groupe interdisciplinaire) : • Fev. 99 : Formation (obligatoire pour les docteurs + réunions) • Juin 99 : chariot pour la pose des CVC (matériel complet) • Juin 01 : Ablation possible du CVC ? (question quotidienne) • Nov. 2001 : check-list lors de la pose (2 semaines) • Dec. 2001 : IDE autorisés à arrêter la pose du CVC si mesures non respectées Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

16. Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant l’étape 4 • Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

17. Surveillance des IAS en réanimation : tendances Bactériémies associées au CVC, NNIS, 1990-1999

18. Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant l’étape 4 Etape 5 : intervention de l’IDE dans 32% des cas • Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

19. Formation SICU 16 mois post-intervention Chariot CVC Check-list 11.3 Intervention 0.5 0 CSICU Prévention des infections sur CVC

20. Prévention des infections sur CVC • « Eliminating CR-BSI in ICU » : objectif zéro infection • Mesures simples : • Changing systems > exhorting providers to comply with guidelines/new techniques • Limiter les étapes (chariot de pose de CVC) • Créer des redondances : checklist IDE • Leadership et support de l’administration • Culture de la sécurité et travail en équipe (ICU, Hosp Hygiene) Berenholtz SM, Crit Care Med 2004

21. Prévention des infections sur CVC Interventions multimodales sur les ILC en réanimation Avant Après % Red. Post • Civetta, 1996 15% 8.6% 43% • Maas, 1998 42% 12% 71% • Bishop-Kurylo, 1998 11.2/103 j. 7.0/103 j. 37% • Bijma, 1999 13/103 j. 8/103 j. 38% • Eggimann, 2000 6.3/103 j. 2.9/103 j. 65% 1.7-3.4/103 j • Coopersmith, 2002 10.8/103 j. 3.7/103 j. 66% • Warren, 2004 9.4/103 j. 5.5/103 j. 41% • Berenholtz, 2004 11.2/103 j. 0/103 j. 100% 0.54/ 103 j Adapté et augmenté de Harbarth S, J Hosp Infect 2003

22. Prévention des bactériémies sur CVC • 103 services de réanimation, 1981 mois de surveillance • Team leaders (médecin + IDE), formation • Mesures (« bundle ») : • Hygiène des mains, • Asepsie chirurgicale lors de la pose du CVC • Préparation de la peau à la chlorhexidine • Pas d’insertion en site fémoral • Ablation des CVC inutiles • Mise en place identique à Berenholtz Pronovost et al, NEJM 2007

23. Prévention des bactériémies sur CVC Réduction du risque de 66% • Pronovost et al, NEJM 2007

24. Surveillance des IN en Réanimation • Surveillance en place depuis juin 1995(3 puis 2 réa. en 2002) • 4 sites surveillés- pneumopathies - infections urinaires - colonisation des cathéters - septicémies • Validation des infections : à partir des données bactériologiques, puis discussion avec référent médical • Expression des résultats : densité d’incidence • Evolution en 2002 :  méthodologie du réseau CCLIN Sud Est (> 70 services)  3 différences majeures : - surveillance limitée aux patients > 48 h. - inclusion par la date de sortie - scores de gravité à l’admission : IGS II  avantage : comparaison inter services (profil identique)  arrêt de la surveillance des KT artériels et Swan-Ganz en 2005

25. IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Durée de séjour (médiane), 1995 – 2006

26. IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Sondage urinaire, 1995 – 2006

27. IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Ventilation mécanique, 1995 – 2006

28. IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard CVC (hors SG et CVC d’hémodialyse), 1995 – 2006

29. Surveillance des IN en réanimation IGS 2, 2002-2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

30. Surveillance des IN en réanimation Pneumopathies, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

31. Surveillance des IN en réanimation Septicémies liées aux CVC, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

32. Surveillance des IN en réanimation Bactériuries, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

33. Prévention des IAS en réanimation Réanimation polyvalente, Hop St Joseph Misset B, Int Care Med 2004

34. SAPS2 Omega DMS Prévention des IAS en réanimation Réanimation polyvalente, Hop St Joseph Misset B, Int Care Med 2004

35. Exemple d'évolution des taux d’incidencedans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

36. Surveillance des IAS en réanimation : alors, laquelle ? Indicateurs de résultats ou de pratiques ? • Résultats : • Informations limitées pour les actions de prévention • Quelle est la part évitable ? Les efforts sont il suffisants ? • Où sont les défauts de prévention ? • Habituellement petit nombre d’infections • Pratiques/process : • Objectifs clairs de performance • Détermination des axes de préventions • Nombre d’événement importants (> infection) • Réactivité > surveillance des taux • Actions en cours : • IHI aux USA • Indicateurs nationaux en France (SHA et d’autres à venir)

37. Impact of a combined strategy Public hospitals (n= 43), Paris Jarlier V, Department of Microbiology, Bull. Epidémiol. Hebdo, 2004: 148-151 Available at: http://www.invs.sante.fr/beh/2004/32_33/

38. Pertinence L’HdM, une priorité pour les hygiénistes • Perception des mesures de prévention de l’IN (369 personnes, SHEA 2000) Managan LP et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

39. Pertinence L’importance de l’HdM pour la prévention des IN • Première (et seule) démonstration : Semmelweis, 1848 • Mise en évidence surtout à l’occasion d’interventions pour épidémies • Mortimer (étude expérimentale … !, 1965) - infirmière colonisée à S. aureus en néonatologie - sans LdM : 92% des N-Nés acquièrent S. aureus - avec LdM : 53% des N-Nés acquièrent S. aureus (délai x 4)

40. Pertinence L’importance de l’HdM pour la prévention des IN Le plus souvent, phénomène épidémiques Auteur Année Lieu Résultats • Casewell 1977 Réa Réduction du taux d’IN à Klebsielle • Maki 1982 Réa Réduction du taux d’IN • Massanari 1984 Réa Réduction du taux d’IN • Conly 1989 Réa Réduction du taux d’IN • Simmons 1990 Réa Pas d’effet • Doebelling 1992 Réa Réduction du taux d’IN selon l’HH • Webster 1994 Réa néo-nat. Élimination du SARM • Zafar 1995 Néo-nat. Élimination du SARM • Pittet 2000 Hop entier Réduction des IN et du SARM • Larson 2000 Réa Réduction des ERV, SARM idem Adapté et augmenté d’après Larson, Clin Infect Dis 1999

41. Produits pour l’hygiène des mains • Savons : • Doux • Antiseptiques : Bétadine scrub • Solutions hydro-alcooliques : Stérillium®, Manugel®

42. Il n’y pas que les SHA ! • Rôle de l’encadrement • 2 réanimations : SHA à l’entrée des chambres, information brève (réunion, affiches) Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

43. Il n’y pas que les SHA ! • Rôle de l’encadrement • 2 réanimations : SHA à l’entrée des chambres, information brève (réunion, affiches) • Observance des médecins dépendante de l’observance du médecin senior lors de la visite Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

44. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) • Groupe de pilotage (encadrement médical et soignant, direction)* • SHA : • distributeurs installés sur chaque lit • flacons de poche • Campagne d’affichage sur l’hygiène des mains, à l’initiative des services •  Audits bisannuels d’observance, avec retours d’information •  Identification du programme comme prioritaire dans l’établissement

45. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) Pittet et coll., Lancet 2000

46. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and prevalence of NI Pittet et al., Lancet 2000

47. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Pittet D, Lancet 2000

48. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA • Mais : • Taux d’IN initialement élevés • Mesure des IN par enquêtes de prévalence • Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) • Autres interventions : • contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) • dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) • Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004) Pittet D, Lancet 2000

49. Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière • Quel est l’événement d’intérêt ? • Amélioration de l’observance ? • Réduction des infections nosocomiales ?? • Réduction de la mortalité ???  • Pourquoi pas de preuve ? • Évènement analysé : taux d’IN, et observance des mesures (audit) • Le respect des mesures recommandées est aussi important que la mesure elle-même • Unité d’analyse : service et non patient • Les mesures ne sont pas évaluées une à une, mais groupées • Nombreux facteurs de confusion Ex : BMR et Précautions contact : épidémiologie différente des BMR, virulence des souches, pression de colonisation des cas importés, gravité des patients, charge en soins, ratio P/I, durée de séjour, rôle des antibiotiques, … • Financements

50. Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials(Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlledtrials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoptionof interventions evaluated by using only observational data.We think that (…) the most radical protagonistsof evidence based medicine organised and participated in a doubleblind, randomised, placebo controlled, crossover trial of theparachute.