Enfermedad de Kienbock

1. Centro de Prevención de Riesgos Laborales de Huelva Enfermedad de Kienböck: un caso clínico de trastorno por trauma acumulativo Dr. Benedetto Gesmundo Residente de Medicina del Trabajo CPRL Huelva Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andalucía Huelva, 26 de septiembre 2014

2. Caso clínico Urgencias HJRJ: Consulta de medicina Fecha: Junio 2013 • Hombre, 37 años • Albañil con 25 años de experiencia • No refiere AP • Ha consultado previamente por el mismo motivo (3 veces en un año) • Enfermedad actual: • Dolor en muñeca dominante (derecha) • Limitación BA en flexo-estensión • Perdida de fuerza (empuñadura) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

3. Exploración clínica • Ligero edema en cara dorsal del carpo • No equímosis, ni deformidad • No alteraciones vasculo-nerviosa • Digitopresión dolorosa en tabaquera anatómica • BA muy limitado: • flexo-estensión +/- 10º • Inclinación cubital dolorosa Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

4. Pruebas complementarias Radiografía AP y Lateral de muñeca Esclerosis subcondral con cambios en la densidad radiológica del semilunar. No colapsos ni luxaciónes Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

5. Plan y Tratamiento • Reposo relativo • Inmovilización con vendaje algodonoso por una semana • Diclofenaco retard 75 mg / 12 horas • Contacto traumatologo de guardia que cita el paciente en consulta externa de Unidad de Mano Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

6. Definiciones Trastorno por Trauma Acumulativo Grupo de patologías que comparten como etiología una demanda física que excede la capacidad biomecánicas de las extructuras utilizadas, conduciendo a la aparición de una lesión del aparato musculo-esqueletico. Enferemedad de Kienböck Necrosis avascular del semilunar carpiano producida por falta de irrigación sanguinea del hueso semilunar, produciendo alteraciones morfologicas progresivas. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

7. Trastorno por trauma acumulativo capacidad dolor tiempo Fase 1 Fase 2 Fase 3 • Fatiga • Buena capacidad • Recuperación • del dolor durante • el reposo • (fin de semana) • Afectación • capacidad • No recuperación • del dolor • Sintomatologia • reversible con • descanso • Producción de la • lesión • Incapacidad • laboral y limitación • personal Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

8. Robert Kienböck Robert Kienböck (1871-1953) Radiologo asutriaco Lunatomalacia (1910) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

9. Epidemiología • Paciente joven entre 20 – 40 años • Relación ♂:♀ = 7 : 1 • Prevalencia < 1/200000 • Incidencia < 1/2000 • Incidencia bilateral: 25 casos desde 1937 hasta la fecha • Antecedentes manuales: 95 % de los casos Enfermedad rara Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

10. Anatomia del carpo • Hilera distal: • Trapecio • Trapezoide • Grande • Ganchoso • Hilera proximal: • Escafoides • Semilunar • Piramidal • Pisiforme Radio Cúbito Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

11. Anatomia del semilunar • Tiene forma de medialuna • 6 carillas: 4 articulares + 2 rugosas • Superior (convexa): Radio • Inferior (cóncava): Grande y ganchoso • Externa (plana): Escafoides • Interna (plana): Piramidal • Anterior: no articular • Posterior: no articular • Vascularización • Extraósea: • Arcopalmar profundo • Arco Radiocarpiano • Intraósea: (3 patrones) • 2 A.Dorsales + 1 A.Ventral • 1 A.Dorsal + 1 A.Ventral • 2 A.Dorsales + 2 A.Ventrales 59% 31% 10% Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

12. Etiopatogénesis(multifactorial) Necrosis avascular Teoría traumática Teoría no traumática Origen vascular Origen óseo Factores constitucionales Fractura del semilunar Lesión capsuloligamentosa Obliteración vascular (embolos o trombos) Fractura por compresión Teoría neurovascular Afectación nerviosa: 1. vasodilatación primaria -> descalcificación ósea 2. Vasocostricción -> infarto óseo Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis y corticoides) Fracturas trabeculares por sobrecarga en paciente con variantes anatomicas predisponentes Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

13. Etiopatogénesis laboral Necrosis avascular Teoría traumática Teoría no traumática Origen vascular Origen óseo Factores constitucionales Fractura del semilunar Lesión capsuloligamentosa Obliteración vascular (embolos o trombos) Fractura por compresión Teoría neurovascular Afectación nerviosa: 1. vasodilatación primaria -> descalcificación ósea 2. Vasocostricción -> infarto óseo Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis y corticoides) Fracturas trabeculares por sobrecarga en paciente con variantes anatomicas predisponentes Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

14. Teoría traumática Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

15. Variantes anatómicas predisponentes Índice radio-cubital inferior Ángulo de inclinación radial “Cúbito corto” > Ángulo , > carga radio-semilunar Ángulo de la fosa semilunar Índice de traslación medial Fosa aplanada, > carga semilunar Traslación medial < 1/5 del semilunar Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

16. Causa laboral más frecuente En ámbito laboral, las causas más frecuente de las alteraciones vasculares, neurologicas y muscolo-esqueleticas son las VIBRACIONES Las vibraciones (frequencia entre 25-250 Hz) son trasmitidas a la muñeca por máquinas sostenidas con la mano. El 90% de la vibración trasmitida a la mano es absorbida a nivel del carpo, especialmente sobre semilunar y escafoides. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

17. Factores de riesgos • Edad: < 20 años y > 40 años • Antecedentes de procesos artriticos de muñeca • Traumatismos previos • Vibraciones mecánicas [20, 250] Hz: • Martillos neumáticos, punzones, taladros a percusión, perforadoras, pulidoras, sierras mecánicas, pistolas de sellados, esmeriles, ... • Exposición a vibraciones mínima de 5 años • Gestos repetitivos mantenidos Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

18. Medidas preventivas • Aplicación de protocolos específicos: • Cargas y Movimientos repetidos • Limite de exposición a vibraciones: • Aceleración: 5m/s2 por 8 horas • Utilización de EPIs • Guantes para vibraciones • Maquínas con sistema amortiguado • Alternación de las tareas Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

19. Sintomatología • Dolor de muñeca, asociado con sinovitis • Limitación de la movilidad • Disminución de la fuerza de agarre • Aumento del grosor de la muñeca por edema • Limitación funcional A largo plazo la enfermedad suele desembocar en una artrosis de muñeca Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

20. Diagnóstico Radiológico Radiografía simple Establecer el grado de evolución (Estadios iniciales) RMN y Gammagrafía Aportan datos que permiten diagnosticar el proceso (Diagnostico precoz) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

21. Diagnóstico Resonancia Magnetica Nuclear Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

22. Estadios Propuestos por Lichtman Sintomatología positiva Radiología negativa Diagnóstico posible por RMN o Gammagrafía Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

23. Estadios Propuestos por Lichtman Cambios en la densidad radiológica del semilunar, sin colapso del mismo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

24. Estadios Propuestos por Lichtman Se produce un colapso del semilunar, migración proximal del hueso grande, sin alteraciones en la articulación escafo-lunar Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

25. Estadios Propuestos por Lichtman Instabilidad escafolunar, subluxación rotatoria del escafoides (signo del anillo), dorsiflexión del semilunar (DISI) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

26. Estadios Propuestos por Lichtman Artrosis radiocarpiana Muñeca SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

27. Diagnostico diferencial • Necrosis avascular del escafoides (Enf. de Preiser) • Fractura de escafoides • Inestabilidad Escafolunar • Inestabilidad Lunapiramidal • Quistes sinoviales • Tenosinovitis • Sindrome del tunel carpiano • Artrosis de muñeca • Artritis de muñeca Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

28. Diagnostico diferencial Fractura de Escafoides Enf. Preiser Inestabilidad Lunopiramidal Inest. Escafolunar Enf. Kienböck Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

29. Tratamientos Mínima sintomatología Estadio 0, I, II Obsevación, control evolutivo Inmovilización si dolor Desnervación articular selectiva Osteotomía de acortamiento del radio Sintomatología presente Estadio I, II, IIIA Emicarpectomía proximal Artrodesis parcial o total Protesis de semilunar Sintomatología presente Estadio IIIB, IV Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

30. Tratamientos quirúgicos Emicarpectomía proximal Artrodesis de muñeca • Conservación articular • Edad y puesto • Movilidad conservada • Perdida de fuerza • Carga limitada • Artrosis grave • Edad y puesto • Movilidad abolida • Fuerza conservada • Carga no limitada Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

31. Tratamientos esperimentales Prótesis de semilunar Protesis total de muñeca • Pirocarbón o Silastic • Conservación articular • Movilidad conservada • Metal y polímero • Artrosis grave • Movilidad conservada Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

32. Repercusiones laborales • La Enfermedad de Kienböck es una patología invalidante que presenta un alto riesgo de incapacidad laboral, parcial o total. • La cirugía es mejorativa y sus resultados son condicionador por varios factores: • Edad del paciente • Estadio radiológico • Tiempo de evolución • Actividad manual • Limitaciones secuelares • Tipo de intervención Los resultados de incapacidad laboral en pacientes tratados por artrodesis total de muñeca presentan una menor demanda de Incapacidad Permanente Total respecto a otras patología laboral de muñeca con igual tratamiento. Enfermedad de Kienböck: IPP 86%, IPT 14% Otras enfermedades: IPP 70%, IPT 30% Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

33. ¿Contingencia común o laboral? • Contigencia común (mayor número de casos) • Etiología no relacionada con actividad laboral (Teoria no traumatica) • Factores anatómicos • Constitucionales específicos • Trastornos vasculares del semilunar • Contigencia laboral: Enfermedad profesional • Casos, sin antecedentes traumaticos, que presenta una lesión vascular relacionada con actividad laboral • Procesos microtraumáticos • Actividad mecánica con compresión radio-carpiana • Gesto repetitivos mantenidos • Contigencia laboral: Accidente laboral • Casos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún proceso traumatico que provoque la lesión vascular. • No se pueden separar otros factores del traumatismo • Demostrar una relación causa-efecto Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

34. EP por vibraciones Sospecha de afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo NO Exposición a vibraciones SI Valorar otra causa NO Exposición > 5 años Latencia aparición > 2 años SI RX NO ¿Hallazgos compatible? ¿Afectación en etapas iniciales? SI RMN SI Enfermedad profesional SI NO ¿Hallazgos compatible? Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

35. Caso clínico: 1ª cita Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Junio 2013 • Exploración clínica sin cambios • Pruebas pedidas: RMN • Sospechas diagnósticas: • Enfermedad de Kienböck • Inestabilidad ligamentosa del carpo • Osteoartrosis del carpo • Fracturas (semilunar o escafoides) • Incapacidad temporal no laboral (1 mes) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

36. Caso clínico: 2ª cita Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Enero 2014 • RMN: Hallazgos compatible con Enfermedad de Kienböck en estadio IIIB • Lista de espera quirúgica por artrodesis total de muñeca • Incapacidad temporal no laboral (4 meses) Hospìtal Juan Rámon Jiménez: Quirófano Fecha: L.E.Q. • IQ: Artrodesis total de muñeca • Incapacidad temporal no laboral • ¿Incapacidad permanente parcial? Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

37. Conclusiones • Patología invalidante • Cuadro de difícil calificación en su orígen por su etiología múltiple • Se relaciona con trabajos de gran carga mécanica y vibraciones • Conflictos médico-legales (C.C. vs C.L.) • Determina IPP y IPT • Fondamental por el Médico del Trabajo: • Diagnosticar la enfermedad en la fase inicial • Medidas preventivas • Orientar el tratamiento ideal según el paciente Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

38. Gracias Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo