ENFERMEDAD DE CHAGAS

1. ENFERMEDAD DE CHAGAS DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA Sección Chagas 2007

2. DEFINICIÓN • Zoonosis parasitaria producida por Trypanosoma cruzi, protozoario, monoflagelado, hemotesidual perteneciente al orden Kinetoplastida. • Exclusiva del continente americano, desde México (42 º latitud norte), hasta el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur). Departamento de Parasitología y Micología

3. IMPORTANCIA DEL TEMA • Existen de 16 a 18 millones de personas infectadas en América Latina. • 2 a 3 millones son chagásicos crónicos. • Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América Latina. • Es la tercer causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. Departamento de Parasitología y Micología

4. Trypanosoma cruzi Forma Tripomastigota Nidos de Amastigotas Departamento de Parasitología y Micología

5. Trypanosoma cruzi Departamento de Parasitología y Micología

6. Reservorios MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y SILVESTRES Descritos en Uruguay hasta el año 2007: • Domésticos: Canis familiaris(perro) y Felis domesticus (gato) • Sinantrópicos: Didelphys albiventris(comadreja) • Silvestres: Dasypus novemcinctus (tatú), Dasypus hibridus (mulita), Conepatus chingasuffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris). EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO DOMÉSTICO Departamento de Parasitología y Micología

7. Mecanismos de Transmisión • Vectorial: 80 % (sólo en área endémica) • Transfusional: 16 % • Transplacentaria: 3 % • Otras vías: 1 % (oro-digestiva, accidental, transplantes de órganos, etc). Departamento de Parasitología y Micología

8. Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “baja” endemia chagásica: • Sus características fundamentales son: • Baja prevalencia de enfermedad tripanosómica humana. • Transmisión vectorial de T.cruzi mínima o interrumpida. • Ausencia de casos agudos de enfermedad de chagas (vectorial). • Mayor frecuencia de pacientes en etapa crónica de la enfermedad en la consulta médica. • Toma importancia en frecuencia de consulta la transmisión transfusional y congénita. • Mortalidad baja y/o desconocida por enfermedad de Chagas. “Los escenarios de baja endemia se corresponden con ámbitos urbanos no endémicos o bajo exitosas medidas de control”. Departamento de Parasitología y Micología

9. Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “alta” endemia chagásica: • Estos escenarios están dispersos en América latina desde Méjico hasta la Patagonia donde se mezclan los ciclos selvático y doméstico de la transmisión. • No existen de hecho y por entero “países de alta endemia” pero si subregiones o “bolsones” de alta transmisibilidad y endemia. • “Los escenarios de alta endemia en general corresponden a las áreas sociales mas deprimidas e infestadas por los insectos vectores de la enfermedad de Chagas”. Departamento de Parasitología y Micología

10. Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de “alta” endemia chagásica: • Sus características fundamentales son: • Alta prevalencia de la infección tripanosómica humana e infestación significativa de las viviendas por el insecto vector. • Ocurrencia de casos agudos de la enfermedad. • Mayor frecuencia de pacientes crónicos en la consulta. • Mayor frecuencia de consulta por transmisión congénita o transfusional. • Mayor mortalidad por enfermedad de chagas. • Mayor disponibilidad de información sobre el tema en el personal de salud. Departamento de Parasitología y Micología

11. Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY Escenario de Baja endemia chagasica con bolsones de alta endemia. • Desde 1997, la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi se encuentra interrumpida, no registrándose nuevos casos agudos por esta vía desde 1984. • Eliminación de Triatoma infestans en una extensa área del país quedando actualmente escasas poblaciones remanentes en los departamentos de Rivera, Tacuarembó y Colonia, de localización casi exclusivamente peridomiciliaria. Sobre las que se esta actuando con el fin de lograr la eliminación total del territorio nacional. Departamento de Parasitología y Micología

13. ESTIMACIÓN DE INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Y CASOS CLÍNICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN URUGUAY 50.000 infectados en todo el país 70% (37.500) Etapa crónica inaparente 30% (15.300) Etapa crónica sintomática 75% (11.475) Cardiopatías 25% (3.825) Megavísceras digestivas Departamento de Parasitología y Micología

14. Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY • La transmisión transfusional se encuentra controlada por la obligatoriedad del control de sangre a transfundir. • La única vía de transmisión actualmente en el país es la vía de transmisión congénita. Departamento de Parasitología y Micología

15. Situación en Cono Sur • 1999. Chile. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi. • 2001. Argentina. Interrupción de la trasmisión vectorial en cinco provincias : Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos. • 2002. Paraguay. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en el Departamento de Amambay • 2007. Brasil. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans. • Perú presenta transmisión activa en focos. • Bolivia presenta transmisiónactiva en todo su territorio. Departamento de Parasitología y Micología

16. Virulencia • Depende de la CEPA de T.cruzi * CEPAS miotrópicas * CEPAS Reticulotrópicas • Del Hospedero: 1- Edad. 2- Deficiencias Nutricionales. 3- Estado inmunitario. Departamento de Parasitología y Micología

17. PATOGENIA • El mecanismo patogénico de la enfermedad es motivo de controversia. • Causa parasitaria (no autoinmunes) • Causa autoinmune • Trypanosoma cruzi presenta tropismo positivo por las neuronas autonómicas. • El compromiso autonómico juega un rol fundamental en el desencadenamiento y mantenimiento de las arritmias. • Existiendo desproporción entre lesiones y cantidad de parásitos. Departamento de Parasitología y Micología

18. PATOGENIA Teorías parasitarias (no Autoinmunes) • Acción directa del parásito. • Alteraciones del sistema nervioso autónomo: resultan de la acción destructiva del parásito sobre las neuronas postganglionares autónomas que inervan estos órganos. • Lesión microvascular: alteraciones tales como microespasmos, microtrombos, disfunción de células endoteliales e incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto finalmente determinaban isquemia y lesiones focales. • Persistencia del parásito: El uso de técnicas como histoquímica y PCRpermitieron demostrar que productos del parásito, ADN y Ag. proteicos, persisten en la fase crónica de la enfermedad asociados a los focos de daño tisular, actuando como estímulo para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped. Departamento de Parasitología y Micología

19. PATOGENIA No autoinmune Teorías parasitarias (no autoinmunes) • Lesiones de etapa crónica: Efecto directo del parásito + estado hiperérgico. • Puede ocurrir en etapa crónica: degeneración de plexos nerviosos viscerales, SNC y áreas parenquimatosas. Departamento de Parasitología y Micología

20. PATOGENIA Teoría Inmunitaria • La hipótesis inmunitaria se sustenta en la aparición tardía de la miocardiopatía en relación con la infección aguda y la ausencia del parásito en especial en los sitios de intensa inflamación. • Sería una respuesta contra Ag propios del huésped • Mimetismo molecular (Ag comunes entre T.cruzi y fibras miocárdicas humanas) • Presentación de epitopes y/o activación de células no específicas. • Síntesis de anti-CHA (auto antígeno ligado a la enfermedad de Chagas) inclusive en ausencia del parásito. Departamento de Parasitología y Micología

21. PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia natural a la Infección • Depende de la respuesta inflamatoria. • Suero humano contiene aglutininas contra epimastigotas. • Aves y Anfibios lisan tripomastigotas. • Infecciones asintomáticas: resistencia natural. Departamento de Parasitología y Micología

22. PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia Adquirida • Tripomastigotes circulan con superficie revestida de IgM. • Macrófagos activados por antígenos, linfocitos T, interferón gamma, TNF y NO: Su actividad es tripanolítica. Departamento de Parasitología y Micología

23. PATOGENIAMiocardiopatia Chagasica • En la infección primaria hay destrucción del tejido y posible mimetismo molecular entre T. cruzi y el miocardio. • Lo que conduce a una activación policlonal y autoreactividad que perpetua el daño independientemente de la presencia del parásito. • Miocarditis autoinmune post-infecciosa muy similar a la miocarditis viral por enterovirus. Departamento de Parasitología y Micología

24. PATOGENIA Alteraciones digestivas • Destrucción neuronal con alteración en la coordinación muscular, alteración de peristalsis, hipersensibilidad muscular con reacción intensa a los estímulos. • Respuesta exagerada hipermotilidad, hipertonía y aperistalsis • Retención y éstasis, dilatación e hipertrofia muscular con agravamiento fisiológicoAtonía  “MEGAS” Departamento de Parasitología y Micología

25. CLÍNICA • ETAPA AGUDA - Con puerta de entrada aparente . Signo de Romaña . Chagoma de inoculación. - Con puerta de entrada inaparente • ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA - Silencio clínico, con reacciones serológicas positivas. • ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA - Formas cardíacas - Formas digestivas. Departamento de Parasitología y Micología

26. ETAPA AGUDA • Caracterizada por alta parasitemia e invasión tisular multiparenquimatosa. • Duración de 30 a 60 días. • En niños la sintomatología es poco específica. • Es frecuente la presentación como sindrome febril prolongado y persistente y visceromegalias. Departamento de Parasitología y Micología

27. Enfermedad de Chagas : Complejo oftalmo-ganglionar o “signo de Romaña”. Departamento de Parasitología y Micología

28. Enfermedad de Chagas : Complejo oftalmo-ganglionar o “signo de Romaña”. • Conjuntivitis, edema bipalpebral, epífora (lagrimeo), disminución de la abertura palpebral, obstrucción de glándula lagrimal, resequedad y en casos graves parálisis de músculos del ojo. Departamento de Parasitología y Micología

29. Enfermedad de Chagas en etapa aguda. Chagoma de inoculación. Departamento de Parasitología y Micología

30. ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA • Presentan parasitemias transitorias, donde la detección del parásito es aleatoria. • Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa. • Duración de 10 a 30 años luego de la etapa aguda. Departamento de Parasitología y Micología

31. ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA • Caracterizada por el compromiso visceral preferentemente cardíaco y digestivo. • Miocardiopatía chagásica crónica de lenta evolución, • Megacolon chagásico es la causa mas frecuente de megacolon adquirido de América de Sur. Departamento de Parasitología y Micología

32. CARDIOPATÍA CHAGÁSICA • Frecuentemente en etapa crónica de la enfermedad. • Manifestaciones clínicas en aprox. un 20% dentro de los cuales un 20% presentarán manifestaciones graves: trastornos en la conducción, arritmias severas, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. Departamento de Parasitología y Micología

33. Cardiopatía Chagásica • Alteraciones del sistema autonómico: Arritmias sinusales, extrasístoles, bloqueos en la conducción característicamente bloqueo completo de rama derecha, y hemibloqueo anterior izquierdo. • Insuficiencia circulatoria volumen sanguíneo y de oxigeno tisular disminuído, disnea, insomnio edema de extremidades y muerte. • Autopsia en etapa crónica: Hipertrofia, fibrosis endocardica, lesiones hemorrágicas en endo y epicardio, aneurisma de punta. Departamento de Parasitología y Micología

34. Enfermedad de Chagas: etapa crónica sintomática. Miocardiopatía dilatada grado IV “cor bovis Departamento de Parasitología y Micología

35. Enfermedad de Chagas: arritmias complejas y graves que pueden desencadenar la muerte súbita. Bloqueo de rama derecha Departamento de Parasitología y Micología

36. Enfermedad de Chagas “cor bovis” y aneurisma de punta en ventrículo izquierdo. Departamento de Parasitología y Micología

37. Manifestaciones Digestivas • Megavísceras: Relacionadas a la destrucción por Trypanosoma cruzi, de la inervación autonómica intrínseca de las vísceras huecas. • Afectación principalmente del plexo mientérico (coordinador de actividad motora desde el esófago al recto). • Segmentos afectados con mayor frecuencia esófago y porción distal del colon (recto-sigmoide). debido a su necesidad de coordinación motora perfecta para la propulsión de su contenido y la presencia de un esfínter en su extremo que requiere relajación por mecanismo reflejo. • La prevalencia de las megavísceras varía según la región endémica considerada. Departamento de Parasitología y Micología

38. Manifestaciones Digestivas Megaesófago Chagásico: • Pérdida del peristaltismo esofágico. • Acalasia del EEI. • Hiperreactividad del m. liso esofágico a estímulos físicos o químicos a causa de la pérdida de integridad de la inervación intrínseca • La clínica dependerá de los diferentes grados de compromiso esofágico desde leves alteraciones motoras a gran dilatación característica de formas avanzadas. • Síntoma principal  Disfagia puede estar acompañada de: dolor esofágico, regurgitación, pirosis, hipo, aumento tamaño parótidas y emaciación. Departamento de Parasitología y Micología

39. Enfermedad de Chagas : Megaesófago grado IV Departamento de Parasitología y Micología

40. Manifestaciones Digestivas Megacolon Chagásico: • La dilatación se localiza preferentemente a nivel del colon sigmoide con extensión a recto en un 80% aprox. • Sus síntomas principales son: retención de heces y gas, estreñimiento, meteorismo, distensión abdominal, dificultad para defecar (disquesia). • Al examen físico: asimetría de pared abdominal por dilatación del colon sigmoide, puede existir fecaloma. Departamento de Parasitología y Micología

41. Enfermedad de Chagas : Megacolon Departamento de Parasitología y Micología

42. Enfermedad de Chagas congénito • Incidencia en hijos de madres chagásicas varía entre 0,5 % a 3,5%. • Excede el área de trasmisión endémica. • Riesgo de trasmisión vertical está presente en cualquier etapa de la infección materna. • Los niños menores de 9 meses con diagnóstico parasitológico positivo deben tratarse. • Está contraindicado el tratamiento etiológico en la embarazada. Departamento de Parasitología y Micología

43. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la Enfermedad de Chagas congénita GESTANTE CHAGÁSICA RECIÉN NACIDO DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO + - + - Seguimiento después de los 9 meses Confirmar serología materna + - Se inicia tratamiento etiológico No hubo trasmisión Comenzar tratamiento etiológico Departamento de Parasitología y Micología

44. DIAGNÓSTICO: Etapa aguda Se realizarán métodos de estudio directos: búsqueda del parásito en sangre • Exámen microscópico directo de sangre fresca. • Strout y Microhematocrito. • Xenodiagnóstico (solicitarlo en el Instituto de Higiene, única institución con criadero de Triatoma infestans a nivel nacional.) • PCR aún no estandarizado para Trypanosoma cruzi en nuestro medio. Departamento de Parasitología y Micología

45. DIAGNÓSTICO: Etapa crónica Se realizarán métodos de estudio indirectos: búsqueda de anticuerpos en sangre. Las técnicas más utilizadas en nuestro país son: • IFI (Inmunofluorescencia indirecta) Se consideran títulos significativos las diluciones superiores a 1/32. • HAI (Hemaglutinación indirecta) se consideran títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16. • ELISA (Inmunoabsorción enzimática) se destaca su utilización como screening por su alta sensibilidad. Departamento de Parasitología y Micología

46. TRATAMIENTO: Indicaciones • Etapa aguda. • Infección congénita. • Niños seropositivos menores de 14 años. • Transplantados seropositivos. • Accidente transfusional o laboral. • Reactivaciones en inmunodeprimidos. Departamento de Parasitología y Micología

47. TRATAMIENTO • Las drogas utilizadas son: Nifurtimox (nitrofurano) y Benznidazol (5’-nitroimidazol), consideradas las mas eficaces y menos toxicas pero no ideales. • El mecanismo de acción del nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación de radicales altamente tóxicos. • El mecanismo de acción de Benznidazol sobre T.cruzi se produce a través de su unión a macromoléculas determinando daño a nivel del ADN parasitario. Departamento de Parasitología y Micología

48. TRATAMIENTO:Fármacos y Dosis • Nifurtimox (nitrofurano) - adultos: 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días - niños: 15 mg/kg/día durante 60 días • Benznidazol (5’-nitroimidazol) - adultos: 5 mg/kg/día durante 60 días - niños: 5 a 10 mg/kg/día durante 60 días CENTRALIZADOS EN EL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS. MSP. Departamento de Parasitología y Micología

49. TRATAMIENTO • Realizar seguimiento con hemograma y funcional hepático. • Efectos adversos: • Digestivos: epigastralgias, anorexia, nauseas, vómitos y pérdida de peso. • Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia. • Dermopatía por hipersensibilidad, • Polineuropatía. • Contraindicaciones: • Embarazo y lactancia • Afecciones graves: hepáticas, renal, cardiaca, respiratorias. • Hipersensibilidad a los medicamentos Departamento de Parasitología y Micología

50. Seguimiento evolutivo • Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y Radiografía de Tórax. • Seguimiento gastroenterológico y cardiológico anuales . • Controles serológicos. • LUEGO DE RECIBIR TRATAMIENTO, LA NEGATIVIZACIÓN PERSISTENTE DE LA SEROLOGÍA ES CRITERIO DE CURA. Departamento de Parasitología y Micología