EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME

1. PROF. DR. BARBAROS ÇİL EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME

2. İşlem öncesi değerlendirme • Aortik lezyonun tanımı • Tedavi endikasyonu • Anatomik uygunluk • Tedaviye kontrendikasyon? • Arteriyelakses TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ YARDIMCI MALZEMELER

3. Aort Patolojileri-1Aort Anevrizması • Anevrizma:Arter çapının %50’den fazla genişlemesi • AAA: ≥3cm • Psödoanev: travmatik, mikotik, vaskülitik, vb

4. Aort Anevrizmaları • AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir. • Tedavi: semptomatik, 5.5cm, yılda 1cm büyüme • Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri • Endovasküler tedavi: kolay uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite

5. Aort Patolojileri-2Diseksiyon • Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler -Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin tedavi -Kronik diseksiyon: anevrizmatik genişleme endorganmalperfüzyonu

6. Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak

7. Aort Patolojileri-3PenetranAortik Ülser • Aterom plağının internal elastik laminayapenetre olması • Sıklıkla desendan aorta ve arkusda • Tedavi:20mm çap, 10mm derinlik • Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi • Semptomatik %30-50 disek./ rüptür

8. Aort Patolojileri-4İntramuralhematom • intima yırtığı olmaksızın, media dış katmanları arasına vazo vazorum kaynaklı kanama • Regresyon, rüptür, diseksiyon

9. Görüntüleme • BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT) Kontrastsız ve arteriyel, 1.5-3mm kalınlık Tüm aorta/ abdominal aorta 3D workstation • MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları • Doppler: tanı ve takipte • Kateter anjiyografi: gereksiz

10. Nonkontrast MRA vs CTAGoshima et al, Radiology2013 Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yok BTA: 64kesit BT1-3mm kesit kalınlığı, triplanarreformatlar MRA, kontrastsız, triplanar 2B singleshot turbo fieldecho, kalınlık 6mm

11. Anevrizma-Ölçümler • 3D centerline rekonstrüksiyon software -AquariusNetThinClient; TeraRecon -Preview; M2S Inc. -Osirix MD; Pixmeo • Triplanarreformat görüntüler

12. Anevrizma-Ölçümler ÇAP ÖLÇÜMLERİ • Alt renal arterdeki aort çapı • Alt renal arterin 15mm distalindeki aort çapı • Ana ilyak arter çapları (ilyakbifurkasyonun hemen üstü) • İlyak arterlerin en dar olduğu noktadaki çap • RA aortikbifurkasyon • RA internalilyak arter • İnfrarenal boyun UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ

13. İdeal anatomik özellikler • Boyun: Düz, ≥15mm • İlyak arterler ≥10mm • Distalsealzones ≥15mm • Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite olmamalı %30

14. AAA-Mevcut Greftler • Excluder, Gore • Talent, Endurant, Medtronic • Zenith, Cook • Relay, Bolton • Powerlink, Endologix • Aorfix, Lombard • Anaconda, Vascutek • E-vita, Jotec • Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış değil

15. AAA-Yeni Greftler • Endurant II • ZenithFlex • Treovance, Bolton • AFX, Endologix • Nellix, Endologix • Ovation, Trivascular • Incraft, Cordis • Linus, BraileBiomedica • Kissing D Endografts, Altura

18. TAA değerlendirme Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1.5cm normal aorta Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass • Oversizing: Aort çapının %10-15’i • Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42mm Anevrizmatiksegment uzunsa multiplestentler Anevrizma distali1.5-2cm landingzone Arteriyelakses en az 7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Semin InterventRadiol 2009;26:44–55

19. Araç içi trafik kazası

20. Akut tip B diseksiyon

22. 58y E, 3 saat önce sırt ağrısı Aort tortiyozite Proxlanding Distallanding Subklav-vert Viseral İlyak Femoral Parapleji riski?

24. Gore 34x34x200, 34x34x100 (22F), 37x37x100 (24F)

26. 55 y, E Özgeçmiş: özellik yok T10 vertebradakontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama

27. 10cm gerft ile TEVAR 1.Günde parapleji, idrar- gaita inkontinansı CSF drenajı, düzelme yok

28. 86y K Akut TAA rüptür WBC: 41.000 Kanda Staff

30. AAA değerlendirme Anevrizma proksimaliBoyun problemleri en sık engel İdealde en az 15mm boyun, kancalı stentlerde 10mm Angulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) • Oversizing: %10-20 HostileNeck • 10mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon • Konik boyun >3mm fark • 2mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs • Boyunda kalsifikasyon Semin InterventRadiol 2009;26:44–55

31. AAA değerlendirme Anevrizmatiksegment >7cm relatifkontrendikasyon Terminal aorta >18mm olmalı Distallandingİlyakgreft: arter çapı+2mm, maks 24mm İnternalilyakembolizasyonu:%28 kalça kladikasyosu, %17 erektildisfonksiyon, eşlik eden mezenterikoklüzyonu varsa kolon iskemisi Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA,vb Arteriyelakses en az 6-7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Tortiyozite indeksi >1.6: ileri derece Semin InterventRadiol 2009;26:44–55

32. 80 y E, rüptüre AAA

33. Konik boyun 24mm 30mm

36. Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi: Suprarenalfiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı

38. 34 y K, multisakkülerAAA 5. Yıl BT

39. 32 y K, 5 cm AAA

40. 1. Yıl takip BT

41. İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI

42. İlyak Arter Anevrizmaları • Ana ilyak arter>15mm • AAA’ların yaklaşık %20-30unda IAA • İzole IAA nadir, prevalensı %0.008-0.03 • 7:1 Male ağırlıklı, 7.-8. dekad • Ana ilyak(%70), internalilyak (%20-25) > externalilyak a. • %30 bilateral Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25:s213-s227 Uberoi R, et al. CardiovascInterventRadiol 2011; 34:3-13 Gosh J, et al. Eur J VascEndovascSurg 2009; 37:182-188

43. Aterosklerotik Behçet Penetran Travma

44. İlyak Arter Anevrizmaları Tedavi Endikasyonu: ≥3.5cm Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Uberoi R, et al. CardiovascInterventRadiol 2011; 34:3-13

45. Tip B AİA anevrizması 65 y E Asemptomatikbilateral AİA anevrizması

46. Coil embolization of IIA Endurant iliac limb (16-13C95)

47. Terminal aorta 18mm Sol internalilyak?

49. Chimney(Snorkel) • İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (lettertotheEditor) Kullanılan Paralel Greftler • Advanta V12, Maquet • Viabahn, Gore

50. C-EVAR • JEVT 2008, 10 vaka • JVS 2012 72 vaka • JEVT 2013 2 yıllık BT takibi