H παρακολούθηση των ασθενών μετά από EVAR CT και U/S

1. H παρακολούθηση των ασθενών μετά από EVAR CT και U/S

2. Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων  γιατί, πώς, πότε • αναγκαιότητα • Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη • Εγκυρότητα αποτελεσμάτων • Κόστος -αποτελεσματικότητα

3. Endografts surveillance αναγκαιότητα EUROSTAR REGISTRY • 2846 EVAR patients • 615 Endoleaks • 120 Interventions for endoleak (4.2%) Hobo R, et al. JVS 2006

4. 2002-2009 • 1768 EVAR • 18% των ασθενών χρειάστηκε δευτερογενείς παρεμβάσεις • 2,9% θνητότητα

5. 2002-2008 29 Ρήξεις 22(76%) θεωρείται ότι χάθηκαν στο Follow –up μετά την αρχική επέμβαση EVAR

6. Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από EVAR μέχρι το 2008 270 Aσθενείς Θνητότητα 51% 38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Follow-up (24%)

7. 2001-2008 • 18 post EVAR rAAA • 233 rAAA • Νοσηρότητα 66.7/56.7% • Θνητότητα • 38.9/36.9%

8. Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVAR J Vasc Surg 2012 n= 45652

9. Which method ?A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main problem A. EINSTEIN CT scan Plain x-ray angiogram CTA Color Doppler U/S

10. Αυτό που περιμένουμε να μάθουμε… • Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος • Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών • Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα μοσχεύματος-stent

11. Πρίν προχωρήσουμε στον εξελιγμένο απεικονιστικό έλεγχο…. • Γωνιώσεις • Αποσύνδεση τμημάτων • Κατάγματα υλικού Μην ξεχνάτε την απλή ακτινογραφία

12. CT / CTA Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα • Αναπαραγώγιμα αποτελέσματα • Επηρεάζεται λιγότερο από τη σωματοδομή • Ταχύτερη ανασύνθεση εικόνων • Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού • Ακτινοβολία[300-400 α/α] • Αύξηση κόστους [16000$ /3ετη/ασθενή] • Χρονοβόρος εξέταση • Ψευδώς αρνητικά ευρήματα • Ενδοτάση? Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009 Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003

14. Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας

16. Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240 1/170 Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140 1/100

17. Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.

18. Αιτία • Ασβεστωσεις • Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος • Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο

19. CT artifact caused by stainless steel stent-graft. Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

20. CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man. Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

21. Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man.

22. Transverse CT angiograms in (a) precontrast, (b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow). Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

23. CT angiography of endoleak. Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655 Εως 11% των διαφυγών ανιχνεύονται μόνο στις καθυστερημένες φάσεις

24. Color Doppler ultrasound Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα • Χαμηλό κόστος • Ασφάλεια • Φορητότητα • Στατικές και δυναμικές πληροφορίες • Μεταβλητότητα συναρτώμενη από τον εξεταστή • Χρόνος εξέτασης • Επηρεάζεται από σωματοδομή • Μεταβλητότητα στην απεικονιστική ποιότητα

25. Απεικόνιση μοσχεύματος στις νεφρικές αρτηρίες

26. Διαφυγή τύπου Ι

27. Διαφυγή τύπου ΙΙ low flow

29. Color Doppler vs CT • 496 EVAR cases • Duplex • Identified leak: 89% • Type of leak: 74% • CT • Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak) • Type of leak: 42% Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009

30. Color Doppler u/s Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006

31. Σύγκριση των μεθόδωνμετα-ανάλυση

32. H καθημερινή πρακτική JIVR 2012

33. Πόσο συχνά και για πόσο χρονικό διάστημα; • Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνου • Aναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεων • Αναγνώριση των «καθησυχαστικών» • καταστάσεων 5-year US Zenith Trial Results 739 Ασθενείς 12-15% όψιμες ενδοδιαφυγές

34. Πόσο συχνά και για πόσο χρονικό διάστημα; «Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή» Μείωση του ανευρυσματικού σάκκου Μικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματα Καμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές εξετάσεις με αξονική τομογραφία Αύξηση του ανευρύσματος Ενδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ Proximal or distal migration

35. SVS Recommendations Imaging methods Chaicoff E, et al. JVS 2009

36. SVS Recommendations time intervals Months 1 6 12 timeline Annual surveillance 1.if new endoleak is detected and prior studies have shown complete aneurysm sac exclusion, evaluation for type I or III 2. If type II endoleak, close surveillance for increase in aneurysm size CT CT CT if an abnormality has been detected Chaicoff E, et al. JVS 2009

37. Συμπεράσματα • Η παρακολούθηση μετά από EVAR πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα • Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος εκλογής • Απλή ακτινογραφία για migration • Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για στενή παρακολούθησηκαι το κόστος