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Kompetenzfeld Hypertonie I

Kompetenzfeld Hypertonie I. Fallstudien – arterielle Hypertonie. Robertz – Allgemeinmedizin Reuter – Kardiologie. Nach der Vorlesung sollen die Studenten… …die Bedeutung der Hypertonie als kardiovaskulären Risikofaktor kennen…

berit
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Kompetenzfeld Hypertonie I

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Presentation Transcript

  1. Kompetenzfeld Hypertonie I Fallstudien – arterielle Hypertonie Robertz – Allgemeinmedizin Reuter – Kardiologie

  2. Nach der Vorlesung sollen die Studenten… …die Bedeutung der Hypertonie als kardiovaskulären Risikofaktor kennen… …den Therapiealgorithmus zur Behandlung der Hypertonie benennen… …Unterschiede zwischen primärer und sekundärer Hypertonie beschreiben… …können Lernziele

  3. Hausarztsprechstunde Die pensionierte Kassiererin

  4. Die pensionierte Kassiererin • 78 jährige, rüstige Rentnerin • 1,83 m, 95 kg, keine Beschwerden • Routinemessung: RR 155/95 mmHg • Kein Nikotin; kein Diabetes • Bisher keine Medikation • Wie geht es weiter?

  5. Definition der arteriellen Hypertonie • An • mindestens 2 unterschiedlichen Tagen • mindestens 3 mal gemessener Blutdruck • 140 mmHg systolisch und/oder • 90 mmHg diastolisch

  6. Die pensionierte Kassiererin Wie gehen Sie bei der Patientin vor? • Beginn mit Medikamenten • Häufige Eigenmessungen oder Langzeit-Blutdruckmessung zur Entscheidung • Basisdiagnostik • Aufgrund des Alters ist keine weitere Abklärung/Therapie notwendig

  7. Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie Bestimmung des kardiovaskulären Risikos Basismaßnahme: Lebensstiländerung Medikamentöse Therapie

  8. Leitlinien der ESC / ESH • Routine- Basisdiagnostik • Anamnese und genaue körperliche Untersuchung • Labor zur Abklärung weiterer Risikofaktoren und Nierenfunktion • EKG • Herzultraschall Eur Heart J 2007; 28:1462-1536

  9. Elektrokardiogramm (EKG)

  10. Myokardhypertrophie Linksventrikuläre Hypertrophie bei arterieller Hypertonie Normales Herz

  11. Das Laplace Gesetz K = P * r / ( 2 * d ) Wandspannung = transmuraler Druck * r 2 * Wanddicke Pierre-Simon (Marquis de) Laplace (1749 – 1827)

  12. Kumulatives Überleben ohne kardiovaskuläre Ereignisse eingeteilt nach LVM-Quintilen 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 LVMI (x) 75 g/m2 92 g/m2 Ereignisfreies Überleben 104 g/m2 119 g/m2 150 g/m2 0 0 2 4 6 8 Follow-up Jahre Schillaci et al, Hypertension 2000

  13. Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie Bestimmung des kardiovaskulären Risikos Basismaßnahme: Lebensstiländerung Medikamentöse Therapie

  14. Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie • Kardiovaskuläre Risikofaktoren • Schweregrad der Hypertonie • Alter >50 J (M); >65 J (W) • DyslipidämieGes. Cholesterin >190, LDL > 115, HDL <46 oder TG >150 mg/dl • Rauchen • Abdominelle AdipositasBauchumfang >102 cm (M), > 88 cm (W) • NüchternglukoseBZ 102 bis 125 mg/dl • Pathologische Glukosetoleranz • FamilienanamneseErste Angehörige mit kardiovask. Ereignissen (M< 55 J; W < 65 J)

  15. Die Dringlichkeit und Intensität einer • antihypertensiven Behandlung ist abhängig von: • - der Blutdruckhöhe des Patienten • - der Risikofaktorenkonstellation des Patienten • - dem Ausmaß seiner Endorganschäden und • - dem Vorhandensein von Folge- und Begleiterkrankungen Prospective Studies Collaboration: Lancet 2002; 360:1903-1913 Die pensionierte Kassiererin Wie gehen Sie bei der Patientin vor?

  16. Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie • Endorganschäden • Linksventrikuläre Hypertrophie • Mikroalbuminurie • Leichte Niereninsuffizienz • Nachweis einer Arteriosklerose in größeren Gefäßen • Äquivalente zu Endorganschäden • Diabetes mellitus oder • Metabolisches Syndrom

  17. Stratifizierung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie 10-Jahres Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod, tödlichen Schlaganfall oder Myokardinfarkt: sehr hoch: >30%; hoch: 20-30%; mäßig: 10-20%; niedrig: <10% Krauss T, Der Kardiologe 2008; 2:108-111

  18. Risiko und Therapie Therapieeskalation: Basistherapie: immer Allgemeinmaßnahmen Risikogruppen: sehr hoch und hoch => sofort medikamentös mäßig und niedrig => bis 6 Monate ohne Medikamente

  19. Lebensstiländerung

  20. Lebensstiländerung • Allgemeinmaßnahmen = Basis jeder Therapie • Gewicht normalisieren: BMI 19 – 25 kg/m2 • Alkohol reduzieren (< 20 g/Tag) • Ernährung mit viel Obst und Gemüse • Kochsalzrestriktion generell auf 4-6 g/Tag

  21. Dietary Approches to Stop Hypertension DASH-2 Studie Reduktion des Blutdrucks durch Obst, Gemüse und wenig Fett, mit/ohne reduzierter Kochsalzzufuhrüber 30 Tage. Kochsalzzufuhr: high = 3,3 g/d; intermediate = 2,5 g/d; low = 1,5 g/d -1,1 -2,1 -2,4 -4,6 -0,6 -1,0 -1,3 -1,7 Sacks F, NEJM 2001; 344: 3-10

  22. Intervention Zielgröße SBP/DBP mmHg Salzreduktion < 6g/Tag -5.8 / -2.5 Gewichts-Abnahme - 4.5 kg -7.2 / -5.9 Alkohol-Reduktion - 2.7 Gläser/Tag -4.6 / -2.3 Sport 3x/Woche -10.3 / -7.5 Ernährung DASH Diät -11.4 / -5.5 Blutdruckveränderung durch Lebensstiländerung Miller et al. J Clin Hyper 1999:191-8.

  23. Hausarztsprechstunde Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst

  24. Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst • Sportlicher Mann, 36 Jahre • 1,90 m, 80 kg, BMI 22 kg/m², keine Beschwerden • Routinemessungen: RR 180/110, 200/120, 180/100 • Kein Nikotin; kein Diabetes • Sport 5 x / Woche • Alkohol: gelegentlich eine Flasche Bier • LDL 130 mg/dl; HDL 42 mg/dl; TG 135 mg/dl • Wie geht es weiter?

  25. Klassifikation der art. Hypertonie • Primäre (essenzielle) Hypertonie: • 85 - 90% allerHypertonien • Ursacheunbekannt • symptomatischeTherapie • SekundäreHypertonie: • 10 - 15% allerHypertonien • Ursachebekannt • kausaleTherapieeventuellmöglich

  26. Ursachen der sekundären Hypertonie • RenaleHypertonie (5%) • RenoparenchymatöseHypertonie (4%) • Nierenarterienstenose (1%) • Nierentumoren • EndokrineHypertonie (>10%) • Conn-Syndrom • Phäochromozytom • Cushing-Syndrom • Aortenisthmusstenose (< 1%) • Schlafapnoe-Syndrom (<1%)

  27. Weiterführende Diagnostik notwendig Diagnostik der sek. Hypertonie - wann? • Hinweise auf eine sek. Hypertonie • Initial ausgeprägte Hypertonie (Grad 3) • Blutdruckkrisen • Fehlende Nachtabsenkung im Langzeit-RR • Therapieresistenz • Manifestationsalter < 30 oder > 60 Jahre • Auffällige Routine-Diagnostik Leitlinie Hypertonie der DHL, 2006 National Guideline (NoEHGDG), 2006

  28. Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie Renal-parenchymatöse Hypertonie Allgemeine Basisdiagnostik (Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Proteinurie, Sono) Renovaskuläre Hypertonie Sonographisch Größendifferenz der Nieren Doppler-/Farbduplexsonographie (90% Sens. [63-100%], 90% Spez.) MR Angiographie (90-95% Sens., 95% Spez.) CT Angiographie (90% Sens., 85% Spez.) DSA (Goldstandard, 100% Sens. und Spez.)

  29. Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie Primärer Aldosteronismus Screening-Test: Plasma-Aldosteron-Konzentration (ng/dl) Plasma-Renin-Aktivität (ng/ml/h) > 50 und erhöhte absolute Aldosteron-Konzentration > 15 ng/dl Negativen Test nach Ausgleichen einer Hypokaliämie wiederholen Phäochromozytom Unser Standard: Catecholamine und Metanephrine im 24h-Urin (3malige Durchführung; Urin muss angesäuert werden; Sens. >95%)

  30. Normalbefund Niere Zystenniere Schrumpfniere Parenchymatöse Nierenerkrankungen

  31. Nierenarterienstenosen Atherosklerotische Stenose Fibromuskuläre Dysplasie

  32. Quellenverzeichnis • Krauss T und Schunkert H, Management der arteriellen Hypertonie (ESC-Leitlinie 2007/DHL-Leitlinie 2008). Herz 2009; 34:15-20. • Miller ER et al, Lifestyle ChangesThatReduce Blood Pressure: Implementation in Clinical Practice. J Clin Hyper 1999; 1:191-8. • Sacks FM et al, Effects on bloodpressureofreduceddietarysodiumandtheDietaryApproachestoStop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. • Schillaci G et al, Continuousrelationbetweenleftventricularmassandcardiovascularrisk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35:580-6.

  33. Vielen Dank! Fragen ?

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