DGPK, GPN, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie

1. DGPK, GPN, DGKJ LeitlinieArterielle Hypertonie Alfred Hager (DHM, TU München) Elke Wühl (Kindernephrologie, Uni Heidelberg) Gerd Bönner (Kardiologie, Bad Krotzingen) Martin Hulpke-Wette (Praxis, Göttingen) Stephanie Läer (Pharmakologie, Universität Düsseldorf) Jochen Weil (Universitäres Herzzentrum Hamburg)

2. Deutschsprachiges Slide-Set für PräsentationenBenutzung und Verbreitung ausdrücklich erwünschtVerwendung des DGPK-Logo nur bei unveränderten Abbildungen Zu zitieren als: Hager A, Wühl E, Bönner G, Hulpke-Wette M, Läer S, Weil J DGPK, GNP, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie, www.kinderkardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml (11/2013) oder mit letzter Abbildung

3. Interessenskonflikte

4. Definition Werden bei Jugendlichen die Erwachsenengrenzwerte überschritten, ist der niedrigere Grenzwert für Erwachsene zu wählen.

5. Risikofaktoren für die arterielle Hypertonie • Adipositas • Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, perinatale Komplikationen • Intrakranielle Druckerhöhung • Herz-Kreislauferkrankungen (Herzfehler, Vaskulopathien, Hämangiome, Fisteln) • Nieren- oder Harnwegserkrankungen (Niereninsuffizienz, Hämaturie, Proteinurie, rezidivierende Harnwegsinfektionen) • Z.n. Organtransplantation • Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, tuberöse Sklerose, Neurofibromatose, … ) • Blutdruckwirksame Medikamente: Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimulatien (Methylphenidat, Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer • Exzessiver Glycyrrhizinsäure-Konsum (Lakritze) • Schlafapnoe 5

6. meist symptomlos aber Kopfschmerzen Schwindel Nasenbluten Lern- oder Konzentrationsstörungen Tinnitus Symptome

7. Linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz Mikroalbuminurie, Proteinurie, Niereninsuffizienz Hypertensive Enzephalopathie Fundus hypertonicus, Papillenödem, Exsudate, Netzhautblutungen, Netzhautablösung Endorganschäden

8. Langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen • Arteriosklerose vor allem in der elastischen Arterien • Aortenaneurysma, Dissektion • Atheromatose in allen Arterien • Endotheliale Dysfunktion, verminderte Gefäßreagibilität • Koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, ischämische Kardiomyopathie • Hypertensive restriktive Kardiomyopathie • Aortenaneurysma, Aortendissektion • Periphere arterielle Verschlusskrankheit • Chronische Niereninsuffizienz, hypertensive Nephropathie • Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, Vaskuläre Demenz

9. Risikofaktoren für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen Arterielle Hypertonie Hyperlipidämie, insbesondere erhöhtes LDL / HDL Cholesterinverhältnis Nikotin (aktive und passive Exposition) Adipositas, insbesondere intraabdominelles Fett Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Mangelnde körperliche Bewegung Männliches Geschlecht Alter Genetische Präposition Pränatale Faktoren (Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, Schwangerschaftshypertonie der Mutter, ... ) Psychosoziale Faktoren (niedriges Einkommen, soziale Isolation, psychischer Stress, Depression, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Introvertiertheit, …) Schlafapnoe 9

10. Einzelblutdruckmessung • Manuelle Messung mit Quecksilbermanometer ist Goldstandard • Sonst nur validierte und geeichte Geräte • Manschettenbreite 40% des Oberarmumfanges • Nach 5 Minuten Ruhe • Im Sitzen (Säugling um Liegen) • Rechter Oberarm, Manschette auf Herzhöhe • Systole: Korotkoff 1 - Diastole: Korotkoff 5 • Oszillometrische Geräte messen nur Mittelwert und nähern Systole und Diastole (Bis zu 10% Differenz)

11. Ambulante Blutdruckmessung ABDM • Eigene Normwerte !!! • Nächtlicher systolischer Wert bei Erwachsenen am wichtigsten • Fehlende nächtliche Absenkung -> sekundäre Hypertonie • Praxishypertonie: nur leicht erhöhtes Risiko von Endorganschäden • Maskierte Hypertonie: deutliches Risiko von Endorganschäden • Blutdruck-Last: wieviel % des Tages ist man über dem Normwert (Bedeutung überschätzt)

12. Häusliche Einzelblutdruckmessung • Eigene Normwerte !!! ≈ ABDM Tageswerte • Fehleranfällig • Wichtig bei der Langzeiteinstellung • Häufige Therapieüberwachung • Erhöhung der Compliance • Mit ABDM alle 6-12 Monate nachkontrollieren

13. Diagnostik: Anamnese • FamilienanamneseHypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, früher Herzinfarkt (<60. Lebensjahr), früher Schlaganfall (< 70. Lebensjahr), Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, AdipositasHereditäre renale oder endokrinologische Erkrankungen • Syndrome mit Hypertonie-Assoziation • PerinatalanamneseGeburtsgewicht, Gestationsalter, Oligo-/Anhydramnion, Hypoxie, Nabelarterienkatheter • Hinweisend auf sekundäre HypertonieHarnwegsinfekte, Dysurie, Polydipsie, Polyurie, Nykturie, Hämaturie, Ödeme, Gewichtsverlust, Gedeihstörung, Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Fieber, Blässe, kalte Extremitäten, Claudicatio intermittens, Flush-Symptomatik, Virilisierung, primäre Amenorrhoe, männlicher Pseudohermaphroditismus • Hinweisend auf EndorganschadenKopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen, Facialisparese, Krampfanfälle, Schlaganfall, DyspnoeSchlafanamneseSchlafapnoe, Schnarchen, Müdigkeit, nächtliches Aufwachen • allgemeine RisikofaktorenErnährung, mangelnde körperliche Fitness, Rauchen, Alkohol, Drogen, Doping, Nahrungsergänzungsmittel, Lakritze • MedikamenteAntihypertensiva, Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimmulatien (Methylphenidat, Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer • Schwangerschaft

14. Diagnostik: Körperliche Untersuchung • AllgemeinGröße (renaler Kleinwuchs), Gewicht, Body-Mass-Index (Adipositas) • KardiovaskulärPulse und Blutdruckmessungen an allen 4 ExtremitätenStrömungsgeräusche - Herz, Abdomen, Flanken, Rücken, Hals, Kopf, (z.B.: Aortenisthmusstenose, Nierenarterienstenose, Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Hypertrophie)Tachykardie (Hyperthyreose) • AbdomenRaumforderung (z. B: Wilms-Tumor, Neuroblastom, Phäochromozytom, autosomal-dominante oder rezessive Zystennieren, Multizystisch-dysplastische Nieren, obstruktive Uropathie)Hepatosplenomegalie (autosomal-rezessive Zystenieren) • HautCafe-au-lait Flecken (Neurofibromatose)Akne, Hirsutismus, Striae (Cushing Syndrom)Virilisierung (Adrenale Hyperplasie)Flush/Blässe (Phäochromozytom)Struma, Exophthalmus (Hyperthyreose) • NeurologieHamartome (von Hippel-Lindau), Hirnnervenlähmungen, andere neurologische Auffälligkeiten (hypertensive Enzephalopathie)Muskelschwäche (Hyperaldosteronismus)

15. Basisdiagnostik • BlutabnahmeBlutbild Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte (Na, K, Ca), TSH, freies T4Triglyzeride, Cholesterin, LDL- / HDL-CholesterinBlutzucker • Urinstatus Urinstix: Erythrozyturie, Proteinurie, Leukozyturie, Glukosurie Mikro-Albuminurie-Stix • AbdomensonographieNiere und ableitenden HarnwegeDoppler der extra- und intrarenalen ArterienAbdomenübersicht • KinderkardiologieEchokardiographie • AugenarztFunduskopie

16. Erweiterte Diagnostik • bei schlanken, jungen Kindern • bei Hypertonie Grad 2 • bei positiver Anamnese, Untersuchung oder Basisdiagnostik • Nephrologische Abklärung ? • Endokrinologische Abklärung ? • Detaillierte Bildgebung ? • Polysomnographie ?

17. Ablauf Diagnostik und Therapie

18. Lebensstil, Ernährung • Raucherentwöhnung • Sport • Gewichtsreduktion • Kochsalzarme Diät • DASH-Diät • Geringer Gehalt an Fleisch, Gesamtfett und Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und gesüßten Getränken, sowie niedriger Kochsalzzufuhr • hoher Gehalt an Protein, Fisch, Geflügelfleisch, Vollkornprodukten, Ballaststoffen, Kalium, Calcium und Magnesium • Coenzym Q ? Fischöl ? Knoblauch ? Vitamin C ? Flavonoide ?

19. ACE-Inhibitoren

20. AT1-Rezeptorenblocker

21. Ca-Antagonisten

22. Beta-Rezeptorenblocker

23. Diuretika In kursiv: abweichende Dosierungen und Kommentare der US-Zulassung (FDA); bei fehlender Anwendungsempfehlung handelt es sich um einen off-label-use in Deutschland

24. Reserve-Antihypertensiva

25. Medikamente • Erste Wahl • ACE-Inhibitoren (Captopril, Enalapril, Lisinopril) • AT2-Rezeptorblocker (Losartan, Valsartan) • Ca-Antogonisten (Amlodipin) • ß-Blocker (Metoprololsuccinat) • Reserve / Kombinationspartner • Diuretika (Furosemid, Torasemid) • α1-Rezeptorenblocker (Prazosin) • Zentrale α2-Agonisten (Clonidin) • Vasodilatatoren (Minoxidil)

26. Pharmakotherapieindikation • Hypertonie trotz Lebensstiländerung über 6 Monate • Symptomatische Hypertonie • Nachweis von manifesten Endorganschäden • Vorhandensein eines Diabetes mellitus • Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko bei weiteren Risikofaktoren wie z.B. bei metabolischem Syndrom • Sekundäre Hypertonieformen

27. Therapiestrategie Beginn der antihypertensiven Therapie • Grundlage jeder Therapie ist die Änderung des Lebensstils, die einer Pharmakotherapie vorausgehen soll. Erste Schritte hierzu sollten bereits im hoch normalen Blutdruckbereich beginnen. • Bei sekundärer Hypertonie unmittelbar nach Abschluss der Diagnostik • Eine sofortige Pharmakotherapie ist bei hypertensiven Notfällen einzuleiten. Anzustrebende Therapieziele • Generell: BD < 90. Perzentile (Alter, Geschlecht und Größe spezifisch) • Diabetes mellitus: BD < 90. Perzentile • Chronische Niereninsuffizienz ohne Proteinurie: BD < 75. Perzentile • Chronischen Niereninsuffizienz mit Proteinurie: BD <50. Perzentile • Im hypertensiven Notfall soll der BD in den ersten 6-8 Stunden nicht über 25-30 % gesenkt werden. Ziele einer effektiven Therapie • Reduktion von Mortalität und Morbidität in hypertensiven Notfällen • Reduktion einer linksventrikulären Myokardhypertrophie • Reduktion einer Albuminurie • Verzögerung eines terminalen Nierenversagens • Reduktion des Risikos für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

28. Monotherapie Nur eine Substanz Nur eine Tablette Bei guter Verträglichkeit gut ausdosierbar Kombinationstherapie verschiedene Wirkprinzipien additive Effekte jede Substanz nur niedrig dosiert kaum Nebenwirkungen Therapiestrategien

29. Kombinationstherapie alles Daten von Erwachsenen einzige randomisierte Studie bei Kindern Bisoprolol + Hydrochlorothiazide + Aldosteronantagonisten + Reninantagonisten + kaliumsparende Diuretika + zentrale a2-Agonisten + Vasodilatatoren

30. Chronische Niereninsuffizienz • ACE-Hemmer und AT1-Blocker verhindern Proteinurie und sind Mittel der 1. Wahl (cave: Nierenarterienstenose) • Diuretika je nach Ödemen • Ca-Antagonisten

31. Adipositas • ACE-Hemmer und AT1-Blocker gelten als metobolisch günstig • Ca-Antogonisten sind metabolisch neutral • ß-Blocker und Thiazide metabolisch ungünstig • Thiazide nicht bei Diabetes • Bei obstruktiven Schafapnoen evtl. CPAP

32. Herzinsuffizienz • ACE-Hemmer / AT1-Blocker, Diuretika und ß-Blocker empfohlen • Früh kombinieren • (Sehr niedrig beginnen) • Langsam aber systematisch steigern

33. Aortenisthmusstenose • Keine systematischen Studien • Fallberichte über fast alle Substanzgruppen • Pathophysiologisch • ACE-Hemmer / AT1-Blocker • ß-Blocker

34. Migräne • ß-Blocker • Ca-Antagonisten

35. Therapieresistenz • Sekundäre Hypertonie • Zunahme des Körpergewichtes, Unterdosierung • Relevantes obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom • Anhaltende Volumenbelastung bei • überhöhtem Salzkonsum • progressiver Niereninsuffizienz • ungenügender Diuretika-Therapie • Einnahme von Blutdruck steigernden Medikamenten • Ungenügende Therapiecompliance Ist’s die falsche Diagnose geht die Therapie meist in die Hose

36. Hypertensiver Notfall • Blutdruckanstieg mit zentralen Symptomen und Gefahr für die Nieren-, Herz, oder CNS-Funktion • Stationäre Aufnahme Intensivstation • Invasive Blutdruckmessung • Therapie mit titrierbarer Infusion Die drei international üblichen, gut untersuchten Substanzen (Nicardipin, Labetalol, Nitroprussid) sind in Deutschland nicht erhältlich.

37. Hypertensiver Notfall

38. Nachsorge • Häusliche Blutdruckmessung • 6-12 Monatlich ABDM • Mindestens jährliches Screening auf Endorganschäden: • Blutentnahme: Kreatinin, Harnstoff • Urin-Stix, Mikroalbuminurie • Augenarzt: Fundus hypertonicus • Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertonie

39. Von der Forschung in die Klinik… und zurück Forschung Epidemiologie Empfehlungen(Leitlinien) MedizinischeGesellschaften Qualitätssicherung Information Akzeptanz Implementation

40. DGPK LeitlinieArterielle Hypertonie(www.kinderkardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml) Alfred Hager Elke Wühl Gerd Bönner Martin Hulpke-Wette Stephanie Läer Jochen Weil