SUH control y desaparición desafío del Siglo XXI La Plata 7de junio 2007

1. SUH control y desaparición desafío del Siglo XXILa Plata7de junio 2007 Dra Graciela Vallejo Servicio de Nefrología HNRG

2. ZONAS ENDÉMICAS Y/ O EPIDÉMICAS CANADÁ, FRANCIA EEUU 3,5-4.2  100.000 hab MEXICO CARIBE MEDIO ORIENTE SUDÁFRICA 4,5100.000 hab Brotes : Primavera - Verano Lactantes y < 5 años > Sexo femenino ? ARGENTINA 464 casos  año 13.9 100.000 niños menores de 5 años CHILE 3.2-4100.000 hab

3. SUH • Microangiopatía trombótica capilar con expresión clínica y severidad variable • D(+) vs D(-) • Secundario a • Infecciones: E Coli, Shigella, Neumococo • Drogas: Ciclosporina, Anticonceptivos • Situaciones especiales: Embarazo, Cáncer, TR • Hereditario: autosómico recesivo / dominante

4. Formas clínicas SUH • Formas típicas D(+) • Formas atípicas D(-) • Formas familiares • Formas recurrentes

5. SUH - Argentina 2005 • Número de casos notificados: 464 • Edad: 62% < 2 años • Edad promedio: 29,0 ± 26,3 meses (rango, 1-180) • Sexo: 54% femenino • Distribución estacional: 55% meses cálidos • Distribución: todo el país ( centro y sur) • Mortalidad: 3,4%

6. SINDROME UREMICO HEMOLITICO • Argentina - 2005 • Evidencia de STEC : 65,6% • Alta prevalencia de Stx 2 • STEC Serotipo: O157:H7: 81% O145:NM O121:H19 O113:H21 no-O157: 19% O111:NM O103:NM O26:H11 O91:NM

7. Pacientes HNRGSUH • Pacientes atendidos años 2004 05 06 36p 40p 38p • Hasta junio 2007 19 pacientes

8. SUH Tríada Dx • Anemia hemolítica microangiopática • Plaquetopenia • Uremia

9. GI Renal Hematológica SNC Cardiovascular SUHClínica

10. SUH período prodrómico • Diarrea con o sin sangre • Vómitos • Fiebre • Dolor abdominal • Invaginación intestinal • Perforación intestinal • Infarto colónico • Prolapso rectal • CVAS

11. SUH Cuadro clínico etapa aguda • Insuficiencia renal aguda • Hipertensión arterial • Manifestaciones hematológicas Anemia hemolítica-plaquetopenia-alterac.coagulación • Alteraciones neurológicas • Alteraciones cardiovasculares* (riesgo de vida cuando se deben a vasculitis) • Alteraciones pancreáticas

12. SUHAlteraciones neurológicas • Somnolencia • Irritabilidad • Convulsiones • hemiparesias • Coma

13. SUHAlteraciones pancreáticas • Hiperglucemia • Diabetes insulinodependiente • Elevación de enzimas pancreáticas • Pancreatitis

14. SUH Tratamiento • Etapa aguda -Fisiopatológico -Etiológico • Etapa posterior alejada

15. SUHTratamiento • De sostén • manejo hidroelectrolítico • transfusiones (Hb < 6 g/dl) • control TA • diálisis precoz • Específico ?

16. SUHTratamiento IRA • Inhibir injuria • Promover reparación • Tratar consecuencias metabólicas • sobrecarga de volumen • sobrecarga de solutos • hiperkalemia • acidosis • uremia • citoquinas • deficiencia endocrina (EPO) • complicaciones no renales

17. SUHDiálisis • Modalidad de elección:DP • Cuando empezar ? • Cuánta dosis ? • Cuando discontinuar ?

18. Indicaciones de diálisis •   Oligoanuria •   Sobrecarga hídrica •   Hiperkalemia • Hiponatremia •   Acidosis metabólica • Hipertensión arterial severa • Compromiso neurológico severo • Déficit del aporte calórico • Uremia con ritmo diario de aumento elevado

19. Tratamiento IRAMedidas no dialíticas • Diuréticos y manitol • Dopamina bajas dosis • Factor natriurético atrial • Apoyo nutricional fundamental

20. Tratamiento Fisiopatológico • Heparina • Aspirina dipiridamol • Anticitoxinas • Corticoides ? • Vitamina E • Infusiones de plasma

21. Tratamiento Etiológico • SYNSORB pK • STARFISH ? • DAYSI • Anticuerpos Monoclonales (Tm-15)

22. Tratamientos propuestos para prevención • Quelantes • HUS-Synsorb Pk Multicenter Clinical Trial D v(+) malos resultados participó Argentina • Otros • Uso de ATB • Early administration of fosfomycin to the patients with VTEC infection can decrease the risk of HUS • Tratamiento con biológicos • ATC monoclonales en pacientes con diarrea con sangre v(+) resultados inciertos participó Argentina

23. SUHPronóstico • Mortalidad en periodo agudo 1-2 % • IRC a largo plazo 20 % • Signos asociados a peor pronóstico: • GI: diarrea prolongada, prolapso rectal • Renales: tiempo de anuria / persistencia de la elevación de creatinina • Alteración severa SNC • Hematológicas: leucocitosis (>20.000) plaquetopenia > 3 semanas • Histológicas: MAT arteriolar o necrosis cortical.

24. Seguimiento SUH • Control clínico • -Peso y Talla (Pc) • T.A. (Pc) • Ex. Físico • Laboratorio • Creatinina • Urea • Ionograma • Hemograma • Orina completa • Si controla esfínteres • Cl Creatinina • Proteinuria 24 hs • Microalbuminuria • Ecografía renal anual

25. Seguimiento SUH • Tratamiento • Dieta • Sodio • hiposódica 6 meses • Proteínas Normoproteica • Medicación • si existe proteinuria / hiperfiltración • Enalapril (progresión IRC)

26. Renoprotección y prevención de la evolución de la progresión de la ERP • Dieta controlada en proteínas • Uso de Enalapril-Losartan en el tratamiento de pacientes con SUH con proteinuria /microalbuminuria y la progresión del daño renal

27. Seguimiento S.U.H. • Controles ambulatorios desde el alta • 7-15 días • medio interno, hemograma, orina completa • 1° - 3°- 6° - 12° meses • Creatinina, urea, orina completa, Indice Pr/Cr • Anualmente hasta adolescencia (si no hay complicaciones) • Cl Creatinina, orina completa, proteinuria 24 hs • microalbuminuria

28. Seguimiento S.U.H. • Factores de mal pronóstico • Días de anuria • Tiempo de ­ Creatinina pl • HTA antes de los 5 años • Proteinuria persistente • Hiperfiltración • Microalbuminuria

29. Publicaciones y protocolos sobre Fisiopatología y Patogenia • Implicancia del Stress oxidativo en la fisiopatología del SUH determinación de biomarcadores de gravedad y progresión de la enfermedad • Tipos de shiga toxina y gravedad del SUH • Trabajos del grupo Instituto Malbrán (Dra Rivas y col) • Trabajos del grupo de la Academia Nacional de Medicina

30. Fernandez G Ramos V Gomez S Dran G Exeni R Alduncin M Grimoldi I Vallejo GElias-Costa C Isturiz M Palermo MDifferential expresion of function related antigens on blood monocytes in children with HUSJ Leukocytes Biology 2005 78:853-8Fernandez G Gomez S Rubel C Bentacor L Barrionuevo P Alduncin M Grimoldi I Exeni R Isturiz M Palermo MImpaired neutrophils in children with the typical form of HUSPediatr Nephrol 2005 20; 1306-14 • Fernandez G Gomez S Ramos M Bentacor L Fernandez Brando R Landoni V Lopez L Diaz M Alduncin M Grimoldi IExeni R Isturiz M Palermo M The funcional state of neutrophils correlates with the severity of renal disfunction in children with HUSPediatric Research 2007:61: 123-8Ramos V Fernandez G M Isturiz MExeni R Grimoldi I Cambaiere C Proulxs FPatey Trachtman Del Carmen Sasiain M Vallejo G C.Costa E Palermo MInvolvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS Blood (2007)109; 6 2438-45

31. Análisis multicéntrico sobre forma de presentación del SUH en 8 hospitales de referencia de ArgentinaAutores:Miceli S, Alconcher l, Exeni R, La Hoz M., Rahaman R., Rivas M., Salim R., Vallejo GLugares: Hospitales: R. Gutiérrez de Bs As, Sor Ludovica de La Plata, de Niños de San Justo, Pena de Bahia Blanca , del Niño Jesús Tucumán, de Niños de Salta, Noti de Mendoza y Sanatorio del Niño Rosario.

32. Metodología de trabajo: • Participaron 8 centros. • Estudio multicéntrico retrospectivo de tipo descriptivo. • Población: • Analizamos los datos clínicos de 3207 niños que padecieron SUH endémico, asistidos en 8 hospitales de referencia • Los períodos de evaluación que se consideraron fueron variables para las diferentes instituciones desde 2a35años • Las variables estudiadas fueron: período, edad promedio, sexo y síntomas y signos

33. Resultados • Promedio de edad de presentación : 17 meses • sexo V/M 50% • Período prodrómico • 86% diarrea , 68 % con sangre • 54 % presentó fiebre en los primeros días • 65% vómitos • 14% sintomatología respiratoria. • Período de estado • 96% anemia hemolítica • 87% plaquetopenia • 26% manifestaciones hemorrágicas

34. 76% Requirieron transfusión • 63% cursaron con anuria • 47% con edema clínico • 30% con HTA • 56 % requirió tratamiento dialítico promedio de días de diálisis:9.3 d • 29% convulsiones • 2.5% tuvo complicaciones de colitis o colopatías • 5% ICC • 2.4% Mortalidad

35. Conclusiones • No se encontraron diferencias regionales en los síntomas y signos del Período prodrómico. • Mayor frecuencia de anuria y complicaciones agudas neurológicas, digestivas y cardíacas en Mendoza y Salta • Las secuelas renales parecen más severas en algunos Centros . • No se registra IRCT por SUH en edad pediátrica en algunas provincias.

36. Problemática • 1er país en frecuencia de casos registrados • Enfermedad endémica en la Argentina • Causa frecuente de IRC considerada como enfermedad individual

37. Objetivos actuales • Asumirlo como real problema de Salud Pública • Compromiso del Ministerio de Salud • Enfoque multidisciplinario de la situación • Interacción entre Instituciones (Sociedad Argentina de Pediatría (Comités*), SAN, SENASA, Universidades ,Instituto Malbrán, Hospitales Pediátricos etc) • Interdisciplina entre profesionales • Información adecuada a la población y los profesionales implicados

38. Profesionales implicados Comunicadores sociales • Médicos -Sanitaristas -Epidemiólogos -Infectólogos -Pediatras -Nefrólogos • Otros profesionales -Biólogos -Bacteriólogos -Bioquímicos -Veterinarios -Especialistas en alimentos -Técnicos e ingenieros especializados • Otros integrantes del equipo de salud -Enfermeros -Puericultores ,etc RED INTERCONECTADA DE TRABAJO

39. Actuar sobre • Rol de los Médicos Pediatras • Barreras primarias (educación para la salud) alimentos: conservación , preparación y elección de los mismos (educación/prevención) • Higiene ambiental • Otros * Controles sanitarios *Fiscalización de faenamiento animal * Cumplimiento de normas de elaboración y conservación de los alimentos • Control de los establecimientos relacionados • Otras......

40. Prevención SUH Que significa ? • Desde la Salud Publica • Desde el pediatra • Desde el nefrólogo infantil • Cual es el papel debe desempeñar cada uno como efector de salud ?

41. Desde la Salud Pública • Tomar conciencia de la gravedad del problema • Obligatoriedad de su denuncia (desde 2000) • Grupo Vigía (vigilancia epidemiológica a través de Unidades Centinelas que funcionan en diferentes hospitales del país desde 2005) Equipo multidisciplinario de trabajo • Propuestas concretas desde los medios oficiales para el control real de esta patología • Políticas Nacionales de prevención con compromiso de las autoridades

42. Desde el pediatra • Conocer y hacer conocer los consejos de prevención a su población de pacientes en riesgo • Control y seguimiento adecuado de la diarrea con sangre • Conocimiento de la enfermedad y su diagnóstico correcto y precoz • Derivación al nefropediatra para su tratamiento

43. Desde el nefrólogo infantil • Diagnóstico precoz • Denuncia de la enfermedad a las autoridades sanitarias • Detección de contactos, su seguimiento y control • Tratamiento correcto y precoz (indicación de diálisis, alimentación enteral con SNG ,etc) • Evitar las complicaciones • Evaluar el pronóstico inmediato y a largo plazo de acuerdo a la gravedad durante la etapa aguda • Correcto seguimiento ambulatorio a largo plazo

44. Tener en cuenta que • Lo que debe prevenirse es la diarrea con sangre V(+) • Cuando la enfermedad se diagnostica es que falló la prevención • Cuando interviene el nefrólogo infantil ya es tarde en cuanto a prevención

45. Información a la poblaciónObjetivos • Prensa oral: Spots televisivos , radiales • Prensa escrita: Diarios, revistas , afiches ,volantes • Charlas de divulgación en colegios, clubes asociaciones vecinales ,religiosas ,etc • Asociaciones de padres, ONGs • Tratamiento permanente del tema en los medios de divulgación masiva

46. Consejos de prevención • 1) Asegurar la correcta cocción de la carne; la bacteria se destruye a los 70° C. Esto se consigue cuando la carne tiene una cocción homogénea. • 2) Tener especial cuidado con la cocción de la carne picada, ya que generalmente se cocina bien la parte superficial, permaneciendo la bacteria en el interior. El jugo de la carne picada bien cocida, debe ser completamente translúcido. • 3) Se debe asegurar la completa cocción de las hamburguesas dado que son fuente principal de contaminación en los niños. • 4) Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne cruda y para trozarla antes de ser ingerida. • 5) Evitar el contacto de las carnes crudas con otros alimentos.

47. 6) Controlar el uso de leche y derivados lácteos correctamente pasteurizados y conservar la cadena de frío, no consumir los restos luego de un tiempo abiertos . • 7) No consumir jugos de fruta no pasteurizados. • 8) Lavar cuidadosamente verduras y frutas. • 9) Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabón) antes de preparar los alimentos. • 10) Lavarse las manos con agua y jabón luego de ir al baño y de cambiar pañales • 11) Utilizar natatorios habilitados para tal fin. • 12) Respetar la prohibición de bañarse en aguas del Río de la Plata. • 13) Consumir agua potable; ante la duda, hervirla.

48. Reflexiones • El objetivo último es la erradicación definitiva del SUH en el territorio de la República Argentina • Siendo una enfermedad de causa toxo-alimentaria no debería fallar la prevención • Cual es la razón por la cual a pesar de los esfuerzos realizados no hay resultados satisfactorios ? Uso adecuado de los recursos

49. gracias SUH