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Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergol

Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergologia Pediatrica Ospedale “S. Pertini”- Roma. L’addome è la tomba del medico come L’orticaria è la tomba dell’allergologo.

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Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergol

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  1. Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergologia Pediatrica Ospedale “S. Pertini”- Roma

  2. L’addome è la tomba del medico come L’orticaria è la tomba dell’allergologo

  3. Classificazione dell’orticaria:criterio temporale • Acuta: durata < 6 settimane • Cronica continua: eruzione quotidiana di durata > 6 settimane • Cronica intermittente: ripetuti episodi di orticaria cronica intervallati da almeno 1 settimana di completo benessere (ancora controverso) (Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

  4. Epidemiologia nell’infanzia Acuta: frequentissima ma prevalenza non nota con certezza. Cronica-intermittente: prevalenza non nota. Solo il 5% dei pazienti con orticaria cronica che afferiscono ad un un centro inglese di riferimento per l’orticaria ha <16 anni. Prevale dopo l’adolescenza; sesso femminile. Acuta + Cronica-intermittente: 4,4 - 7,5% (Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

  5. Sackesen C et al. The Etiology of Different Forms of Urticaria in Childhood Pediatric Dermatology 2004;21(2):102–108

  6. Due o più sottotipi di orticaria possono coesistere nello stesso paziente • Così come alcune forme, per es. quella fisica, può anche essere cronica • Nella forma classificata come orticaria cronica spontanea non sono evidenti i fattori scatenanti

  7. Patologie/sindromi NON più classificate come orticaria • Malattie correlate all’orticaria per ragioni storiche: • Orticaria pigmentosa (mastocitosi) • Orticaria vasculitica • Orticaria familiare da freddo (vasculite) • Angioedema non istaminergico (angioedema ereditario) • Sindromi che possono essere associate all’orticaria/angioedema: • sindrome di Muckle-Wells • sindrome di Schnitzler • sindrome di Gleich • sindrome di Well

  8. ORTICARIA VASCULITICA • Eruzione orticarioide caratterizzata istologicamente da una vasculite. (rarissima!) • Le lesioni sono: • “fisse” e durano dai 3 ai 7gg . • urenti e dolorose. • purpuriche o francamente vasculitiche • si accompagnano a pomfi eritematosi e raramente a lesioni bollose. • In via di regressione lasciano esiti eritematosi, desquamativi o purpurici. • Se presente l’angioedema può esitare in un aspetto ecchimotico con lesioni desquamative o purpuriche. • Questa forma non risponde agli antistaminici. •  Terapia steroidea • INTERESSAMENTO SISTEMICO: 75% articolazioni • 30% app.renale • 25% app. gastroenterico • 20% app.polmonare • 10% app.oculare Collagenopatia

  9. Orticaria da agenti Fisici • Rappresenta il 15% delle forme di orticaria cronica nell’adulto • Kobza-Black 1996 Clin Exp Dermatol • Rappresenta il 29.5% delle forme di orticaria cronica recidivante nel bambino • Brunetti 2001 RIAIP • Si possono associare tra loro 2 o più forme fisiche di orticaria.

  10. Dermografismo (orticaria factitia)

  11. Orticaria da freddo FREQUENTE ANCHE NEL BAMBINO: 3-5% DELLE ORTICARIE FISICHE; 2-8% DI TUTTE LE ORTICARIE CRONICHE. FORME DIVERSE; LA PIÙ FREQUENTE E’ LA FORMA ACQUISITA IDIOPATICA. IN GENERE ZONE ESPOSTE. POSSIBILE ANGIOEDEMA E SINTOMI SISTEMICI FINO ANAFILASSI. RECEDE ENTRO 2 - 3 ANNI.

  12. Orticaria da freddo: diagnosi ICE CUBE TEST: APPLICAZIONE SULLA SUPERFICIE VOLARE DELL’AVAMBRACCIO DI UN CUBETTO DI GHIACCIO AVVOLTO IN UNA PELLICOLA DI PLASTICA IMPERMEABILE PER 10 - 20 MINUTI. RISPOSTA POSITIVA: COMPARSA DI POMFO (NON SEMPLICE ERITEMA !!) CHE RIPRODUCE LA FORMA E LE DIMENSIONI DEL CUBETTO ENTRO 5 - 10 MINUTI DALLA RIMOZIONE DEL GHIACCIO

  13. Orticaria da freddo: diagnosi IMMERSIONE DELLE MANI IN ACQUA GHIACCIATA (4°C) PER 4 MINUTI. PERMANENZA CON VESTITI LEGGERI IN STANZA FREDDA ( 4°C) PER 10-20 MINUTI (PERICOLOSO !!)

  14. Orticaria colinergica LA PIU’ FREQUENTE TRA LE ORTICARIE FISICHE (2 - 6%). PICCOLI POMFI MONOMORFI PALLIDI O ROSATI CON LARGO ALONE ERITEMATOSO SU TRONCO, COLLO, ARTI. IN SEGUITO AD ESERCIZIO FISICO, ESPOSIZIONE A CALDO, FEBBRE O STRESS. PUO’ ASSOCIARSI ANGIOEDEMA. RISOLVE SPONTANEAMENTE IN 2-3 ANNI

  15. Orticaria colinergica: diagnosi 1. ESERCIZIO FISICO (CORSA LIBERA PER 30’ O SU CICLOERGOMETRO PER 5-15’, FLESSIONI ECC) PER PROVOCARE LA SUDORAZIONE E L’INNALZAMENTO DELLA TEMPERATURA DI 0.7 - 1 °C. RISPOSTA POSITIVA ENTRO 30’. 2. BAGNO CALDO (40-45°C) PER 10-20 MIN 3. TEST INTRADERMICO ALLA METACOLINA: IN DISUSO

  16. Orticaria da pressione ritardata • MOLTO RARA • TUMEFAZIONE ROSSA, PRURIGINOSA E DOLENTE • COMPARE TARDIVAMENTE NELLE ZONE DI PRESSIONE; • LUNGA DURATA DIAGNOSI: APPLICAZIONE DI UN PESO DI ENTITA’ COMPRESA TRA 4,5 E 7 Kg SULLA SUPERFICIE ESTENSORIA DELLA COSCIA PER 10 MINUTI. LETTURA A 30’, 3 ORE, 6 ORE, 24 ORE.

  17. Possibili meccanismi dell’orticaria Zuberbier et Al. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 6:123±127, 2001

  18. ORTICARIA CRONICA - diagnosi FISICA: test cubetto ghiaccio, calore, pressione INFETTIVA: EMOCROMO, VES, Markers EPATITE, Ab anti HP, anti-EBV, anti-MYCOPLASMA, FOCI INFETTIVI (TAC seni paranasali) AUTOIMMUNE: anti-TG e TPO, fT3, fT4, Test i.d. SIERO AUTOLOGO EOSINOFILIA RICERCA PARASSITI FECALI NORMALI TEST DI PROVOCAZIONE PER ADDITIVI ? modificata da C. Caffarelli

  19. Orticaria & additivi • Pochi studi rigorosi e controllati (adulti) • Fattori confondenti: • Tipo di dieta d’eliminazione pre challenge • Quali additivi testati • A quale dosaggio? • Se e quanto tempo prima del challenge è stata interrotta la terapia Rara causa di orticaria cronica

  20. Cause infettive di CU • Infezioni parodontali, sinusiti, IVU • Epatite B e C (correlazione più frequente nel Nord Europa rispetto al Sud) • Helicobacter pylori • Forse sovrastimate. Rara corrispondenza tra trattamento dell’infezione e remissione dell’orticaria

  21. ALIMENTI RICCHI DI ISTAMINA O ISTAMINO-LIBERATORI • Fragole, agrumi, banane, ananas, lamponi, avocado. • Pomodori, spinaci, fecola di patate. • Arachidi, noci, nocciole e mandorle. • Fave, piselli, ceci, lenticchie, fagioli. • Albume, formaggi fermentati, yogurt, lievito di birra. • Cioccolato, insaccati, alimenti in scatola, dadi per brodo. • Bevande fermentate (vino, birra), cola, caffè. • Crostacei, frutti di mare, pesce conservato (aringhe, alici, sardine, salmone, tonno). • ALIMENTI RICCHI DI TIRAMINA • Emmenthal, Brie, Camembert, Parmigiano, Roquefort, Mozzarella • Caviale • Aringhe affumicate, Aringhe secche, Tonno • Salsicce, salami ecc. • Selvaggina • Cioccolato • Uva,Vino rosso ebianco • Estratto di lievito • Avocado, fave, fichi • Patate, Cavolo, Cavolfiore, Spinaci • Pomodoro

  22. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Sep;91(3):233-40 Intolerance to dietary biogenic amines: a review.Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE. REVISIONE SISTEMATICA Solo lavori DBPCFC

  23. Orticaria cronica idiopatica (CIU) o Spontanea Prevalenza 0,1% della popolazione generale Durata media 3-5 anni (adulti) Greaves MV. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-672

  24. E nei bambini? • 14% • 93 bambini CU su 680 nuovi casi di Orticaria, visti c/o la Clinica Pediatrica di Bari tra l’Agosto 2000 e l’Ottobre 2002: • CUI 52% • O. Fisica 20% • O. infettiva 18% • Altre cause 10% Brunetti L et al.High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7

  25. Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW. Detection of circulating histamine releasing autoantibodies with functional properties of anti-IgE in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 1991;21:695-704 “L’iniezione intradermica di siero autologo causa la comparsa di pomfo in 20/25 pazienti affetti da orticaria cronica. Non si ha risposta in 10 controlli sani ed in 5 pazienti con dermografismo. In vitro identificano tale attività dovuta ad immunoglobuline di tipo IgG in grado di legarsi alle IgE fissate sul loro recettore (FCεRI)”

  26. Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

  27. Hide M, Grattan CE, Francis DM, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N Engl J Med 1993;328:1599-604. “Presenza, in circa il 60% dei pazienti, di autoanticorpi contro il recettore FcεRI quale causa di rilascio di istamina da basofili e mast cellule cutanee in soggetti con orticaria cronica. Identificano tale attività in una frazione IgG in grado di legarsi alla catena α del FcεRI”

  28. Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

  29. Kaplan A.P., J Allergy Clin Immunol 2004;114:465-74.)

  30. TEST INTRADERMICO CON SIERO AUTOLOGO • Sangue coagulato a temperatura ambiente per 30’ • Plasma separato per centrifugazione a 500 giri per 15 minuti • Iniezione intradermica di 50 μL (=0,05 ml) • Lettura a 30 minuti • Positivo se pomfo (+alone eritematoso) >1,5 mm del controllo con fisiologica 10 μL salina 50 μL Istamina 10 mg/ml 100 μL

  31. Sabroe RA, Grattan CEHG, Francis DM, Barr RM, Korza Black A, Greaves MW The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. British Journal of Dermatology 1999; 140: 446–452. Test rapido e affidabile Sensibilità 65-71% (cut off ≥ 1,5 mm + salina) Specificità 78-81% (cut off ≥ 1,5 mm + salina) Distingue i pazienti con componente autoimmune Correla con la gravità dell’orticaria Utile per la scelta della terapia (ciclosporina A, plasmaferesi, IG endovena) nei casi che non rispondono agli antiistaminici

  32. Brunetti L et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7. • AU in circa il 40% • ASST: • Sensibilità = 78% • Specificità = 85%

  33. Toubi E et al. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients Allergy 2004;59:869-873 AST = siero autologo ATA = anticorpi antitiroide

  34. basopenia correla con Ab anti IgE-FcεRI Blood basophil numbers in chronic ordinary urticaria and healthy controls: diurnal variation, influence of loratadine and prednisolone and relationship to disease activity C. E. H. Grattan, G. Dawn, S. Gibbs and D. M. Francis CEA 2003, 33: 337-341

  35. “Il concetto che l’orticaria cronica (CU) sia spesso di origine autoimmune è supportato da: • associazione di CU con una varietà di malattie autoimmuni (tireopatie autoimmuni, artrite reumatoide giovanile, diabete mellito, celiachia) • i pazienti con autoanticorpi che non rispondono agli antiistaminici possono trarre beneficio da terapie quali plasmaferesi, immunoglobuline EV, ciclosporina

  36. Levy Y et al. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-519 In alcuni pazienti anticorpi antitiroide sono stati trovati alcuni anni dopo l’esordio dell’orticaria I dati della letteratura indicano che la tireopatia autoimmune associata alla CU è un processo in evoluzione che si può manifestare prima, durante o dopo la comparsa dell’orticaria Anche i soggetti eutiroidei con anti-TPO positivi hanno un rilevante rischio di progressione verso l’ipotiroidismo E’ raccomandata, pertanto, una rivalutazione annuale della funzione tiroidea nei soggetti con CU.

  37. Attualmente esistono raccomandazioni di grado Asolo per la terapia sintomatica con gli antistaminici non sedativi !! EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria Allergy 2005 DOI: 10.1111/j.1398-9995.2005.00962.x

  38. ANTI H1 NON SEDATIVI:STRATEGIA D’IMPIEGO • DOSAGGIO PIU’ IMPORTANTE DELLA SCELTA DEL COMPOSTO; • DOSAGGIO PIENO (AI LIMITI DELLA TOLLERABILITA’: fino a 4 volte il dosaggio standard!); • ASSUNZIONE QUOTIDIANA REGOLARE (NON DISCONTINUA “AL BISOGNO” !!) • ORARIO DI SOMMINISTRAZIONE “INDIVIDUALIZZATO” (o. cronica)

  39. ANTI H1 NON SEDATIVI:STRATEGIA D’IMPIEGO • TERAPIA CONTINUATIVA PROTRATTA; • SOSPENSIONE NON SUBITO DOPO LA REMISSIONE MA: DOPO ALMENO 1 SETTIMANA DI STABILE REMISSIONE (O. ACUTA) DOPO ALCUNE SETTIMANE DI STABILE REMISSIONE (O. CRONICA)

  40. ANTISTAMINICI H1 SEDATIVI • DIFENIDRAMINA, CLORFENIRAMINA, IDROSSIZINA (è il + potente). • IN DISUSO IN EUROPA, NON NEGLI USA (!!) • CERTAMENTE EFFICACI (> PLACEBO) NEL RIDURRE IL PRURITO ED IL N°, LA DURATA E L’ESTENSIONE DEI POMFI • POCO COSTOSI • SVANTAGGIO: BASSA TOLLERABILITA’ E RIDOTTA EMIVITA (3 - 4 SOMMINISTR./ DIE)

  41. STEROIDI ED O. CRONICA • MAGGIORI EVIDENZE DI LETTERATURA. • POSOLOGIA E DURATA: ??? (DOSE MINIMA EFFICACE PER IL PERIODO PIÙ BREVE POSSIBILE). • NELLE FORME CRONICHE REFRATTARIE (SEMPRE IN ASSOCIAZIONE AD ANTI H1); • BREVI CICLI PER CONTRASTARE OCCASIONALI RIPRESE MOLTO “DISTURBANTI”; • BREVI CICLI PER CONTRASTARE LA TACHIFILASSI AGLI ANTI H1; • DI SCELTA NELL’ORTICARIA VASCULITICA (3-4 settimane) E NELLA O. RITARDATA DA PRESSIONE.

  42. new o. cronica ed insuccesso: che fare ? • Compliance e fattori aspecifici (stress, alcool, FANS, abiti stretti!!) • Sostituzione anti H1 di 2° generaz. • Aggiungere anti H1 di 1° gen. (serale) • Associare anti H2 ? (adulto) • Associare antileucotrienico ? (adulto) • Associare brevi cicli di steroide per os • Se inefficace: ciclosporina A, IgG e.v., plasmaferesi, dapsone, PUVA altre terapie specialistiche.

  43. 160 pazienti con CUI • 111 F, età 18-69 anni • criteri d’esclusione: • ASST + • ASA/FANS intoll. • Orticaria fisica • Allergia alimentare • Intolleranza additivi • Orticaria allergica • Orticaria vasculitica 40 p. desloratadina 5mg + montelukast placebo 40 p. desloratadina placebo + montelukast 10 mg 40 p. desloratadina 5 mg + montelukast 10 mg 40 p. desloratadina placebo + montelukast plac.

  44. Placebo Desl+Mont Montelukast Desloratad TERAPIA INTERROTTA 25/40 gruppo Montelukast 35/40 gruppo Placebo

  45. Altre terapie sperimentali (adulti) se Ab anti recettore-IgE + : • Ciclosporina (2,5-5 mg/kg/die per 3-4 mesi) danni renali • Plasmaferesi impraticabile per lungo tempo • IgG e.v.(0,4 g/kg/die per 5 gg) dati contrastanti (piccoli numeri, aperto) se Ab anti Tiroide + (anche in caso di eutiroidismo) • Levotiroxina  dati contrastanti, rischio di ipertiroidismo

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