Les troubles de l’éjaculation

1. Les troubles de l’éjaculation

2. Phénomènes locaux Emission: - éjection dans urètre prostatique des sécrétions des glandes annexes + fraction de spermatozoïdes provenant du tractus épididymo-déférentiel - éjaculat séquestré dans l’urètre prostatique - formation d’une chambre de pression

3. Phénomènes locaux Expulsion: - sphincter lisse reste fermé - sphincter strié céde sous la pression du sperme accumulé en amont tout en étant animé de contractions spasmodiques • contractions rythmiques des muscles bulbo-caverneux et ischiocaverneux  écoulement clonique du sperme

4. Contrôle neurologique • La voie dorso-lombaire est responsable de la phase d’émission • La voie sacrée est responsable de la phase d’expulsion

5. Les troubles de l’éjaculation • Hémospermie • Pyospermie • Ejaculation douloureuse • Perturbations balistiques de l’éjaculation • Ejaculation rétrograde • Anéjaculation orgasmique • Anéjaculation non orgasmique : constante, occasionnelle, circonstancielle, primaire, secondaire • Anomalie d ’expulsion (éjaculation baveuse) • Anomalie de l éjaculât (qualité et quantité) • Perturbations chronologiques • Éjaculation prématurée • Éjaculation retardée

6. Hemospermie • Présence de sang rouge puis marron dans le sperme • Diag ≠ : urétrorragie, rupture du frein, féminin • ECBU, spermoculture • Echographie carrefour uro génital • Etiologies • Infectieux • Traumatique • Malformations VS ou Prostate • Tumeurs VS ou Prostate • Idiopathique (30%)

7. Ejaculation douloureuse • Soit pré-éjaculatoire  Spasme prostatique • Soit per-éjaculatoire  Infection (urétrale, prostatique, E. retrograde) • Soit post-éjaculatoire  Psychogéne

8. ANEJACULATION • Prostatectomie, cystectomie • Lésions sympathique lombaire : (chir.aorte, curages gg, chirurgie colique) • Lésions sympathique pelvien : (chir.rectum K., prolapsus )

9. EJACULATION RETROGRADE • Chirurgie de l’adenome prostatique (REP, Adenomectomie, mono incision…) • Alpha bloquant • Lésions sympathique pelvien ( curage) • Neuropathie pelvienne ( diabétique)

10. Ejaculation et pharmacologie Inhibition = anéjaculation /éjaculation retardée / diminution volume de l’éjaculat / éjaculation rétrograde Activation = éjaculation rapide / éjaculation spontanée Effets secondaires les plus fréquents : anéjaculation et éjaculation retardée

11. Ejaculation spontanée • Rare • Traitements maladie de Parkinson ex : pergolide (agoniste dopaminergique) • Mécanisme : activation neurones hypothalamiques Kimura, Kisaki, et al. 1976 Marson & McKenna 1994 Melis & Argiolas 1995

12. Ejaculation rapide • Lithium : quelques cas décrits dans le traitement de psychose maniaco-dépressive Kristensen & Jorgensen 1987 Pollack, Reiter et al. 1992 • Mécanisme ??

13. Ejaculation douloureuse • Halopéridol (HaldolR, VésadolR): neuroleptique Berger 1979 • Mécanisme ??

14. Ejaculation rétrograde / Anéjaculation (Effet périphérique) • bloquants : traitement HBP, HTA Wilson 1991 De Mey 2000 • Mécanisme : - défaut contraction col vésical - défaut contraction tractus séminal

15. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) • Essentiellement psychotropes • Fréquence ++ / sous-évaluation vraisemblable • Mécanismes mal connus, hypothèses … • Intérêt recherche pharmacologique

16. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) Antidépresseurs tricycliques • Blocage transmission adrénergique et sérotoninergique + effet anticholinergique • Ex : AnafranilR , TofranilRAlthof, Levine et al. 1995 Segraves, Saran et al. 1993 Montejo, Llorca et al. 2001 Rowland, Gouveia Brazao et al. 2001

17. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) : • fluoxétine : ProzacR • paroxétine : DeroxatR • sertraline : ZoloftR • fluvoxamine : FloxyfralR • dapoxétine : phase II/III Alza

18. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) • Tranquilisants majeurs : neuroleptiques • Principal mécanisme d’action : antagonistes dopaminergiques. • mais spécificité variable : possibles effets périphériques/centraux via récepteurs a-adrénergiques, sérotoninergiques, histaminergiques et muscariniques. • Anéjaculation : phénothiazines • - thioridazine (MellerilR) Greenberg & Carrillo 1968 • - chlorpromazine (LargactilR) Greenberg1971 • Boleloucky 1965

19. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) Anxiolytiques • Essentiellement benzodiazépines • Pas d’évaluation exhaustive Munjack & Crocker 1986 Segraves 1988

20. Anéjaculation, Ejaculation retardée(Effet central) Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : antidépresseurs • Mécanisme d’action : inhibition enzymatique responsable d’une augmentation de dopamine, adrénaline / noradrénaline et sérotonine • Mathe, Lopez et al. 1987

21. EJACULATION PREMATUREE

22. Définition éjaculation survenant de façon persistante ou récidivante avec une stimulation sexuelle minime, avant, pendant ou peu après la pénétration, sur laquelle l'homme n'exerce pas ou peu de contrôle volontaire, responsable d'une souffrance du patient et/ou de sa partenaire.

23. 3 critères essentiels et indispensables au diagnostic • Un temps de latence pour éjaculer de 2 minutes maximums • L'incapacité de retarder ou contrôler l'éjaculation • Une souffrance psychologique du patient et/ou de sa partenaire liée à cette situation

24. Etiologie • étiologie imprécise le plus souvent • association de facteurs psychologiques et organiques • facteurs étiologiques les plus souvent cités • le conditionnement négatif • l'hypersensibilité de la verge

25. Prévalence Il ne semble pas y avoir de modification de l ’éjaculation prématurée avec l ’âge : 38% des hommes de 18 à 69 ans déclarent n’avoir jamais d ’éjaculation prématurée: - 50% des 18-19 ans - 41% des 20-24 ans et des 25-34 ans - 35% des 35-44 ans - 38% des 45-54 ans - 37% des 55-69 ans

26. Evaluation diagnostique • Interrogatoire : Passé médical et sexuel • Examen clinique • Recherche de facteurs • à l’origine • responsable de la persistance (anxiété..) • Caractérisation : • Primaire ou acquise • Permanente ou situationnelle • Isolée ou associée à d’autres dysfonctions sexuelles ( 30% DE)

27. Evaluation diagnostique • Estimation par le patient • Temps de latence de son éjaculation • Sensation de contrôle • Niveau de contrarieté • Réponses sexuelles et émotionnelles de la partenaire • Présence éventuelle d’une dysfonction sexuelle chez la partenaire (vaginisme, anorgasmie)

28. Traitement • Traitement de la cause • secondaire à DE  Traitement de la DE • Secondaire à infection • Ejaculation prématurée primaire • TTT par IRS • Thérapie comportementale seule ou en couple