Neuroborrelióza – úskalí diagnostiky a léčby

1. M. Bojar, Karlova Univerzita v Praze, 2. lékařská fakulta, neurologická klinika, FN Motol, Praha Neuroborrelióza – úskalí diagnostiky a léčby

2. Co jsme věděli.Neuroborrelióza {Nb} – skutečnost či fikce? • Jak diagnostikovat NB? • Kdo mástanovit dg.? • Jak léčit a jak pečovat o pac. s NB ? • Má se NB léčit? • Prognóza NB

3. RS vs. obrna N. abducentis po poštípání hmyzem. Kasuistika č. 1 ž, 1981,Strakonicko. Příjem 16.6. 2006pro cefaleu & diplopii – RS či expanzivní proces susp.Dg. na Uni klinice. OA:APE dětství.1995 Lyme meningoencephalitis. CT neg. Th. doxycycline 200 mg/d. 2004- hypotenze s kolapsy & bradycardia. EA-opakov.klíšťata- j.Čechy.NO: 2.6. 2006neostrý visus, diplopieod 9.6.06. Vyš. ve FN neurol., oční, MRI.

4. N.VI obrna– susp. aneurysma, tumor či RS Kasuistika č. 1 • Oftalmolog. vyš: neurogenní diplopia-obrna N.VI, OP norm. • Neurolog. vyš..: N.VI obrna– susp. aneurysma, tumor čiRS. • MRI mo+.C mí: nevýrazné pozánětlivégliózy v obou hemisf. bez enhance.mícha - norm. • Dop. – hospit. a dovyš.- susp. RS

5. Jak postupovat u pacientky s obrnou N. VI v.s. pozánětlivou po atyp. EM ?Kasuistika č. 1 • Po přijetí ihned LP.Neurostatus-PO N.VI,vestibulár. sy, areflexie břiš.rr. • Mok160606– CB 340 mg/l, IgM 7,840/3 Le, 92% Ly, 4% Plasmo, 4% Mo.IEF neg. • 1.Th. Dexamethason 96 mg i.v/ d., cefuroxim 2x500 mg p.o. • ELISA posit.v MM.2.Th.ceftr 2 gr i.v. • PCR mmposit. B.gar. genom&plasmid DNA

6. Lyme neuroborrelióza – kraniál. neuritis sobrnou N. VI. Kasuistika č. 1 • VEP norm. • MM26.6.06 kontr.CB 240 mg/l, 18/3 El, IgM 1.7 • Jak dál? Dg. Lyme NB vs. MS/like vs. RS • Dále atb.i.v. {amb}. ceftr. i.v., doxycyklin p.o.3 týd. • Ko hospit 14.9.06 Zhojena. Neurost. norm, arefl. břišní. Lab. norm. MM – CB 150 mg/l, 0/3 El IgM 0,24. IEF neg.Sérol. Elisas IgG pozit, mok negat. PCR Bb – s,m neg.PCR - DNA Anaplasma phag. s neg, mo pozit. 3. Th.- doxycyklin

7. Lyme neuroborrelióza – kraniál. neuritis sobrnou N. VI Kasuistika č. 1 • Ko -02/07. Zhojena. Nadále areflexie břiš. • Otázky– Kdy vyslovit podezření na RS? Šlo o duální infekci? Jak hodnotit MM? – úvaha o virové etiologii. Přínos PCR. Dynamika nálezů v MM? Racionální th.- cef p.o. či i.v.? Steroidy ano, ne? Duplicita Lb a Ehrlichiosy? Proč provádět IEF, jak interpretovat? Kdy kontrolní MRI?

8. Co jsme dělaliDuální infekce? Borrelia gar. a Anaplasma phag. Jak dál?Lyme borrelióza s kraniál. neuritidou . Pokračovat v th. atb i.v.Ceftriaxon i.v., pak atb p.o. při posit.Anapl.ph. doxycyklin 200 mg po 20 d. 09/06kontrol. mok – normál. nález. Zhojena. Prvá dg.pouzepodle ne zcela průkazného MRIa klin. nálezu,bez opakovaného vyšetření moku a komplexního vyš. sérol. + DNA sondy - chybná a zavádějící.

9. Lyme borrelióza (Lb)- nejčastější antropozoonózav ČR Pouze u 50% infikov. osob kožní symptomy-ECM. Neuroborrelióza (Nb) - 15% všech případů Lb– jak s ECM či ACA, tak bez. U neléčených (častěji) ale i u přeléčených pacientů Nbnejprve invaze spirochet - navodí zánětlivé a imunitní, a pak i autoimunitní reakce. Perifer. obrna N. VII, kraniál. neuritis a meningmyeloradiculoneuritis (Bannwarth sy)-nejtypičtějšíklinická manifestace Nb.

10. Co jsme se naučiliDubito, ergo sum….Pražská skupina pro diagnostiku a léčbu Lyme borreliózy 20 let klinických zkušeností s borreliózou. 20 l. dg.,th.,sledování pac. s neuroborrel.(Nb) Lékaři se učí (i) svými omyly. Je třeba hovořit o omylech, jichž jsme se dopustili. Především pak o tom, proč k nim došlo. Leč!!! Cui bono. V jakém rozsahu být otevřený…Sankce…

11. Diparéza n. facialis. HSV-1?Kas.č.2 m, 19 l., akut. přijat 13.9.06, diparéza N. VII. NO– 15.8.06 ve VB subfebrilie, cefalgie, otalgie. 24.8.06 PO VII sin – GP- dg. PO VII ( 60 £). Th. ACV a Prednison – částečná úprava. 13.9.06 ageusie, parestézie. Neurostatus -decharge +, PO VII dx. Labo FW 7/ Le 4,6 CRP 0,5 JT norm. ENG, VEP norm.

12. Diparéza N. VII při Lyme NB. Ehrlichióza v.s., reaktivace HSV-1? Mok- 14.9.CB 1250 mg/l, 720/3 El, 86%Ly, 11% plasmo, 3% mono.IgG 1,42Elisa IgM s poz.IgG hranič,m-IgM,G poz.WBs IgG poz, m IgG hranič. PCR Bb negat., HV pozit. Krev-cysty.HSV mok sérol. negat. ELM susp. MM Ko-29.9.06 –CB 550, 112/3 El, 90%Ly, 10% Ly. IEF 5 0P. IgM 19,8. ELISA – s IgM neg, IgG hranič,m IgM,G pozitivní. PCR neg. ELM paramyxo, MM Ko-30.10.06 CB 330 0/3 El,IEF 4 OP a více slabých. ELM mok HSV neg, sérum ojed.WB s,m pozitPCR s,m negat.S- pozit. IgM Anapl. phag.

13. Diparéza N. VII při Lyme NB, Ehrlichiosa v.s., reaktivace HSV - 1 • Kontrola 2.2. 07 – zhojen, bez potíží. • Otázky– jaká infekce hrála primár. roli? Jak nálezy v MM? Racionální th. atb či ACV? Steroidy ano, ne? Šlo o duplicitu Lb a Ehrlichiosy s reaktivací HSV 1 infekce? Co s výsledky IEF? • Th. ceftriaxon 2 g i.v./d., dexamethason i.v. 3 dny, ACV 4x200 mg/5 dnů. Vit., pentoxyphyllin Rhb.

14. Přijímáme pac.s PO a diparézou N.VII, kran. neuritidy.Myeloradiculoneuritis-Bannwarthův sy Susp. A.69.2 Ihned LP. Vyšetření moku Dg. takřka jistá při ECM, pak PO N.VII. letní diparéza N.VII, „chřipka“, myalgie, artralgie, tenesmopatie, Bannwarthův syndrom !!Cave záměna s VAS, radik.sy C,Th,LS, HK- plexitis, radiculitis - únavový sy. Co bychom měli dělat Na čem je založena diagnostika NB na Neu Kl 2. LF UK a FNM ?

15. K zapamatováníPost-borreliový syndrom?Somatoformní potíže či NB? Diagnostický, léčebný, psychosociál. problém, dg. bývá založena na ANAMNÉZE, EA VELKÝCH stescích a nevýrazném neurol. nálezu. Lehce abnormál. či neg./ sporném MRI. Malém či neg.neurofys. nálezu {EEG,SSEP,EMG, ENG} Negativ./ hraničním sérolog. nálezu či PCR. A co vyšetření MM ?Normál. či abnormál. ?

16. Role PL a dalších specialistů v dg. a léčbě pac. s možnou NB Léčit včas typické kožní projevy – EM a ECM. Nečekat na ELISA či WB. Při nejasnosti a víceorgán. sy df.dg. rozvaha – konzultace DV, revmatolog, neurol., ORL. Nepodceňovat PO N.VII, kraniál. neuritidy. -“- radikulitidy, nezaměňovat s diskog. LI sy. Jsou to „královské rady“??? Limituje dostupnost a ochota vyšetřovat MM u „letně-podzimních“ obrn a alg.sy.

17. Díky za pozornost!

18. Otázky ? Odpovědi !