Sverre Bergh, Forsker og lege Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet HF

1. Hvordan kan vi avgjøre hvem som skal ha antidepressiva og antipsykotika, og hvor lenge skal de behandles? Sverre Bergh, Forsker og lege Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet HF

2. Hva er APSD? • Alle Pleiernes Store Drøm? • APSD – Atferdsmessige og Psykologiske Symptomer ved Demens (Eng BPSD) • Vanskelig atferd • Problematisk atferd • Utfordrende atferd • Tilleggssymptomer ved demens • Nevropsykiatriske Symptomer • Forskjellig fra de kognitive symptomer, som er • Hukommelse, orientering, oppmerksomhet, problemløsing

3. PSYKOLOGISKE SYMPT. Depresjon Angst Hallusinasjoner Vrangforestillinger Illusjoner Personlighetsendringer ATFERDS SYMPTOMER Tilbaketrekking Passivitet og apati Initiativløshet Rastløshet Irritabilitet, aggresjon Repeterende handlinger Roping Forandret døgnrytme Endrede matvaner, spising Atferds- og Psykologiske Symptomer ved demens

4. APSD og demensgrad Selbæk et al, IJGP 2006 * signifikant forskjell

5. APSD endrer seg over tid! Aalten P et al. IJGP 2005

6. Utredning av APSD • Utrede/klargjøre demensdiagnosen • Utelukke somatisk sykdom • Systematisere APSD symptomene • Kartlegge omfanget av APSD • Gjennomgå pasientens medisinliste

7. DemenssykdommerDe fire store • Alzheimer Sykdom • Vaskulær demens • Frontotemporallapps Demens • Lewy Body Demens • (EM Bislett 1976, f.v. Amund Sjøbrend, Jan Egil Storholt, Kay Stenshjemmet og Sten Stensen)

8. Demens kan behandles!

9. APSD og demenssykdommer • Alzheimer Sykdom • Vrangforestillinger, apati, depresjon, angst • Vaskulær demens • Depresjon, angst • Frontotemporal demens • Hemningsløshet, likegladhet, redusert sosial dømmekraft, aggresjon, apati, depresjon eller mani • Lewy Body demens • Syns hallusinasjoner, depresjon, (vrangforestillinger)

10. NPI - Bakgrunn • Utviklet av J. L. Cummings et al i 1994. • Evaluerer nevropsykiatriske symptomer, også kalt Atferds- og Psykiske Symptomer ved Demens (APSD) • Evaluerer 12 symptomer • Strukturert intervju med omsorgsgiver, screening- spørsmål for å avklare om symptomet er tilstede • oversatt av Dag Aarsland • www.legeforeningen.no/asset/35471/1/35471_1.pdf. • Vurdering av symptomets alvorlighet og frekvens, og belastningen omsorgsgiver opplever. • Vurdering av APSD siste 4 uker.

11. Vrangforestillinger Hallusinasjoner Agitasjon/aggresjon Depresjon/dysfori Angst Oppstemthet/eufori Apati/likegyldighet Manglende hemninger Irritabilitet/labilitet Avvikende motoriske atferd Søvn Appetitt/spiseforstyrrelser NPI - De forskjellige items

12. Bruk av medisiner på sykehjem Ref. Selbæk et al, 2006

13. Bivirkninger • Alle medikamenter gir bivirkninger. • Antidepressiva: • Mage/tarm. • Balanseproblemer. • Ekstra Pyramidale Symptomer. • Antipsykotika: • Parkinsonisme. • Trøtthet. • Ødemer. • Luftveis/lungeinfeksjoner. • Nedsatt kognisjon. • Økt dødelighet, ved cerebro-vaskulære hendelser. • OBS! Inntil nylig bare undersøkt opp til 6-12 uker! • Statens Legemiddelverk anbefaler prøveseponering av antipsykotika etter tre måneder.

14. APSD – Tiltak - Medisiner • Generelt: • Prøveseponere medisiner pasienten bruker • Start low, go slow….and keep going! • Gjøre en ting om gangen! • Evaluere effekten • Kolinesterasehemmere • Aricept, Reminyl, Exelon • Førstevalg ved hallusinasjoner ved Alzheimer Sykdom og Levy Body Demens

15. Typer antidepressiva • SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitor • Cipramil, Cipralex, Zoloft, Seroxat • SNRI – Serotonin Noradrenalin Reuptake inhibitor • Efexor • TCA – Trisykliske Antidepressiva • Imipramin, Sarotex, Anafranil • RIMA – Reversible Inhibitors of Monaminoxide A • Aurorix • Tetrasykliske Antidepressiva • Remeron • Tolvon

16. Oppsummering av behandling av depresjon hos eldre • Uten demens • Både SSRI, trisykliske antidepressiva og MAO-hemmere er mer effektiv enn placebo. • SSRI og trisykliske antidepressiva er like effektive, men klassiske antidepressiva har flere bivirkninger. • Med demens • Sprikende resultater. • SSRI og trisykliske antidepressiva kan ha effekt ved Alzheimer sykdom, og særlig ved alvorlig depresjon

17. Haldol og APSD • Cochrane review, 2005, 5 inkluderte studier • Reduksjon av aggresjon • Ingen effekt på agitasjon • Ingen forskjell i drop-out mellom gruppene

18. Atypiske antipsykotika • Cochrane review, 2006, 16 inkluderte studier • Risperdal: Signifikant bedring på aggresjon og psykoser behandling, spes. i sykehjem • Zyprexa: Signifikant bedring aggresjon • Seroquel: • Inkonklusive resultater • Data var for få til å analysere kognisjon • Risperdal og Zyprexa behandlede pasienter hadde økt frekvens av hjerneslag

19. Antipsykotika - Oppsummering • Flere bivirkninger, som må vurderes mot effekt. • Få av dem har indikasjonen APSD. • Fare for hjerneblødning hos pasienter med demens. • Evt. Risperdal ved psykoser eller aggresjon. • Ikke til folk med Lewy Body demens eller Demens ved Parkinson sykdom • Cipramil er eneste SSRI som har vist effekt på agitasjon hos pasienter med demens • Cipramil har samme effekt på agitasjon og psykose som Risperdal, men færre bivirkninger. (Pollock 2007)

20. Effekt Angstdempende Sedasjon Nedsatt hukommelse Krampedempende Muskelrelaksering Paradoksale effekter Allosterisk påvirkning, dvs. forsterker hverandre Benzodiazepiner Alkohol Barbiturater Zolpidem Zopiclone Benzodiazepiner

21. Benzodiazepiner (Bzd) • Langtidsbruk av Bzd øker risikoen for demens (Wu et al, 2009) • Benzodiazepiner svekker hukommelsen hos friske frivillige testpersoner • Hva da med eldre personer med demens? • Nærmest lineær økning av halveringstid fra 40 års alder • Tendens til akkumulering • Økt serumkonsentrasjon • Eldre mer sensitive for bivirkninger og utvikler mindre toleranse • Eldre mer sensitive for seponeringssyndrom

22. Halveringstid beroligende medisiner

23. Heminevrin • Effekten er sederende, hypnotisk og antikonvulsiv • Vanedannende • Klometiazol absorberes raskt per oralt, særlig som mikstur • Maksimal serumkonsentrasjon 1-1½ time • Halveringstid er 4 timer (2.5–7 timer) • Dårlig dokumentert effekt på uro, men dokumentert effekt ved delir og for søvn

24. Circadin • Melatonin forekommer naturlig i kroppen • Melatonin på topp i blodet kl 2-4 om natta • Circadin indikasjon: • Søvnforstyrrelser hos personer over 55 år • Effekt hos under 60 % av pasientene i kliniske forsøk • Rapportert få bivirkninger • Sannsynligvis ikke vanedannende • 2 mg x 1, 1-2 timer før leggetid • Kortvarig behandling

25. Beroligende medisiner • Flere studier viser bare marginalt bedre effekt av Benzodiazepiner enn placebo ved APSD • Beroligende • Ved angst. • Oxazepam (Alopam og Sobril). • Sovemedisiner • Imovane eller Stillnoct • Circadin • Remeron eller Tolvon ved depresjon. • Evt. Sobril/Alopam.

26. Bridges-Parlet S et al. 1997 Cohen-Mansfield J et al. 1999 Van Reekum et al. 2002 Ballard CG et al. 2004 Ruths S et al. 2004 Ballard CG et al. 2008 Ballard CG et al. 2009 Demens og APSD: Ingen av de nevnte studier har vist forskjeller i intervensjonsgruppe og kontrollgruppe, med unntak av den siste studien av Ballard som viste lavere dødelighet i gruppen som seponerte antipsykotika. Antipsykotika seponeringsstudier

27. Antidepressiva seponeringsstudier • Ulfvarson J et al. 2003 • Pasienter uten demens • Ingen pasienter hadde depresjon • Ingen forskjeller i intervensjons- og kontrollgruppe.

28. Miljøbehandling Hvordan fysiske, psykiske og sosiale forhold kan tilrettelegges for å oppnå optimal trivsel, mestring og personlig vekst Kjersti Wogn-Henriksen

29. Tre nivåer i miljøbehandling Rammebetingelser Spesifikke metoder Individuelt forandringsarbeid

30. 1. Rammebetingelser Fysiske forhold arkitektur, beliggenhet, muligheter for fellesskap og tilbaketrekking, stimulering, skjerming, bevegelse, farger, lys osv. Strukturelle psykososiale rammer organisering, ledelse, personalpolitikk, opplæring, veiledning Kvalitative psykososiale rammer holdninger, menneskesyn, respekt, god tid, vilje til å komme pasienten i møte, positivt avdelingsmiljø Kjersti W. Henriksen

31. 2. Spesifikke metoder for individ eller gruppe Kommunikasjonsteknikker - Realitetsorientering, reminisens, validering Sang- og musikk terapi Sansestimulering Dans- og bevegelsesterapi Lysbehandling Husdyr Samtaleterapi Hukommelsestrening osv, osv

32. 3. Individuelt forandringsarbeidmed fokus på symptomer Skal være stor takhøyde for forskjellighet i væremåte, funksjon og atferd hos pasienter med demens Når atferden går utover omgivelsene er det behov for å moderere atferden på individnivå Lete etter en årsaksforståelse Utforme og gjennomføre tiltak som kan trygge, gi støtte og opplevelse av mestring, oppklare, forenkle eller skjerme Evaluere og justere tiltakene

33. Mål i miljøbehandling for personer med demens Målsettingen må hele tiden tilpasses pasientens forutsetninger. Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt Bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig Skape glede, trivsel og livskvalitet og derved redusere angst og uro Anne Marie Mork Rokstad Miljøbehandlingsprogram

34. Kampen for å holde på seg selvhos personer med demenssykdom Personlig identitet - jeg, meg, mitt, mine Kroppslige og mentale egenskaper og kjennetegn - min sangstemme, min gudstro, min glede over å gå i naturen osv. Sosiale roller - måten å presentere seg selv i forskjellige roller

35. Den gode relasjonen - miljøbehandlingens kjerne God omsorg avhenger av god relasjon Fokus på holdninger Fokus på kommunikativ kompetanse - evne og vilje til å forstå signaler - språklig og kroppslig Sentrale elementer for god relasjon: - bekreftelse, fortrolighet, tilhørighet,fellesskap og selvfølelse

36. Ondartet sosialpsykologi I omgang og samhandling med personer med demens kan måten vi opptrer på være krenkende eller degraderende Dette bryter ned pasientens selvrespekt Må være på vakt, kjenne igjen faktorer og eliminere disse i et system eller en kultur Tom Kitwood

37. Noen elementer i ondartet sosialpsykologi Forræderi - bruke former for bedrag for å få personen medgjørlig Umyndiggjøring - overse ressurser, ikke tillate å fullføre handlinger selv Barnliggjøring - behandle voksne som barn, dille, bruke barnespråk Forsering av tempo gi info/ valg i så høyt tempo at personen ikke klarer å forholde seg til det Ignorering - samtale/ handle som om personen ikke er der

38. Personsentrert omsorg: Fra fokus på sykdommen til personen Vi ser hele mennesket Legger til rette for at pasienten skal kunne - bruke sine ressurser maksimalt - opprette sin selvstendighet så lenge som mulig Vi respekterer pasientens identitet på ethvert tidspunkt i sykdomsforløpet

39. Medikamentell behandling av APSD – Oppsummering • Vis forsiktighet ! Det er lov å forsøke medikamentell behandling…. om dere lover å seponere hvis det ikke virker  • Ved depressivitet: SSRI • Ved aggresjon eller psykoser: Risperdal • Ved søvnløshet: Stilnoct eller Imovane • Ved søvnløshet og depressivitet: Tolvon eller Remeron.

40. Google søk: APSD Beregnet på helsepersonell Medikamentell behandling av APSD Vel så viktig som å legge til medikamenter, er å ta de bort. Har man en alvorlig demens, bør man skånes fra medikamenter så langt som mulig. • Medisinlisten bør bli gått gjennom kritisk, og all ikke-livsviktig medisin bør tas bort. Det finnes ikke en universell ”bli-snill-og-grei pille”. • Ved såkalt psykotiske symptomer, det vil si plagsomme vrangforestillinger eller hallusinasjoner, kan det være grunn til å gjøre et behandlingsforsøk med medisiner av typen ”nevroleptika”. Demensmedisiner kan også være et alternativ. • Ved overveiende depressive symptomer kan man prøve behandling med antidepressiva. Medikamentell behandling skal ses på som et forsøk, og effekten bør jevnlig vurderes og revurderes, og da helst med en eller annen form for anerkjente vurderingsskalaer. • Studier viser at det er helt ufarlig å ta bort beroligende medisiner hos demente, selv om de har brukt de over lang tid, og at det til og med kan forbedre pasientenes atferd.