1 / 20

Gestió dels efectes adversos

Gestió dels efectes adversos. C.Ribera, D.Coroleu, A.Gil. Hospital Sant Joan de Déu de Martorell IX Reunió del Club de Gestió del Bloc Quirúrgic 18 de maig de 2012. Efecte advers : Conseqüència negativa del tractament en comptes de la malaltia

bert-terry
Download Presentation

Gestió dels efectes adversos

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gestió dels efectes adversos C.Ribera, D.Coroleu, A.Gil. Hospital Sant Joan de Déu de Martorell IX Reunió del Club de Gestió del Bloc Quirúrgic 18 de maig de 2012

  2. Efecte advers : Conseqüència negativa del tractament en comptes de la malaltia Error : Acte no intencionat ja sigui per omissió o comissió. És alguna cosa (més o menys important), que fa que diguis : “No vull que això torni a passar”. DEFINICIONS No totselsefectes adversos provenend’un error ni totselserrors acaben en un efecteadvers

  3. Classificació dels efectes adversos. Classificació dels errors. CLASSIFICACIONS Ambduesclassificacionstenen en compte el resultat de l’efecteadvers i/o l’error.

  4. 2010 77 Casos EA postop. 2011 100 Casos EA postop.+ EA no quir. 2012 (4 mesos) 52 Casos EA postop.+ EA no quir. + Errors HISTÒRIA No vol dir que cada any ho fem pitjor sino que cada any recollim millor

  5. 2010 2011 2012 I 18 49 18 II 18 22 12 III a 12 4 3 III b 15 16 10 IV 9 6 4 V 5 3 3 77 100 50* * 2 errors que no causen dany EA greus 53,3% 29% 40%

  6. EFECTES ADVERSOS 2011 Grau I 49 (49%) Apèndix 8 Grau II 22 (22%) Apèndix 3 Coles 9 Coles 2 Colon-Prim 16 Colon-Prim 12 Procto 3 Melsa 1 Dren. pleural 1 Gàstrica 1 Gàstrica 1 Paret 3 Paret 9 Tiroides 2

  7. EFECTES ADVERSOS 2011 Grau IIIa 4 (4%) Procto 1 Grau IIIb 16 (16%) Apèndix 2 Paret 1 Coles 2 Subcl-PC 2 Colon-Prim 6 Gàstrica 1 Tiroides 3

  8. EFECTES ADVERSOS 2011 Grau IV 6 (6%) Cole 2 Grau V 3 (3%) Colon-Prim 2 Colon-Prim 2 Gàstrica 1 Gàstrica 2

  9. ERRORS 2012 C 1 D 1 E 2 F 4 F1 8 F2 1 H 1 I 1 19/52 (36,53%) 7/19 (36,84%) van passar en el bloc quirúrgic

  10. ERRORS EN EL BLOC QUIRÚRGIC 2012 - Intubat i desintubat per no ferllistat de verificació. - Crisi comicial per injeccióintravascular de intradural. - Subfrènicesquerreabordat per subcostal dreta. - Perforacióprim en posar Hasson. No es veu un segonorifici. - McBurney : No trobaapèndix. Reintervenció. - Lesió serosa prim al posar Hasson - Lesió serosa gàstricaambVerres

  11. Estudios de incidencia * Estudio de Prevalencia

  12. TOT AIXÒ, COM HO FEM? Dues persones. Sessionsclíniques. Hemd’anar a buscar la informació. La informació no ens arriba. Sensació de persecució. Manca de cultura. Manca de temps i mitjans Incorporaciód’infermeria.

  13. TOT AIXÒ, PER QUÈ SERVEIX? - Anàlisi de casos repetitius. (prospectiu-retrospectiu). - Efecte Hawthorne. - Aprendredelserrors.

  14. Si tanqueu la porta als errors, la veritat es quedarà fora. Rabindranath Tagore (1861-1941) Filòsof i escriptor. Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Metge. Equivocar-se és humà, però només els estúpids perseveren en l’error. Ciceró (106 aC - 43 aC) Polític i filòsof L’home que ha comès un error i no el corregeix, comet un error encara més gran. Confuci (551 aC - 479 aC) Filòsof

More Related