Parliamo di…

1. Casi Clinici del mercoledì Parliamo di… Diarrea cronica Iolanda Parente Tutor: Tommaso Montini

2. Fabio, 23 mesi, prima visita “Dottore, Fabio ha la diarrea da quasi due mesi!” 3-6 evacuazioni al giorno con muco molto spesso subito dopo i pasti mai sangue

3. “Abbiamo fatto di tutto e di più…” Diete in bianco… Vari fermenti lattici… Addensanti delle feci… Tiorfix… Analisi delle feci… Dottore, io sono attentissima con la dieta!

4. Mi preoccupo…? Quale è il dato fondamentale che manca? Come è cresciuto?

5. “Dottore non mi sembra che abbia perso peso, ma non è cresciuto…” Peso: 11.500 (10°-25°) Altezza: 87 (50°-75°) Fabio è magrolino, con un p/h al 10 centile (non abbiamo altre misurazioni precedenti)

6. C’è qualcosa che non abbiamo valutato? Analisi? e quali? Consulenze? Diete? Terapie? Che si fa?

7. Terapia: Signora, per il prossimo mese butti la cacca senza guardarla! Dieta libera, ricca e appetitosa, anche con grassi cotti! Eviti i succhi di frutta e le bevande zuccherate! Ma: controlliamo il peso tra un mese e rivalutiamo

8. Dopo un mese: Peso: Kg 11,400 Il bambino non è cresciuto Ha perso 100 gr (ma ha avuto un episodio intercorrente di flogosi delle prime vie respiratorie)

9. C’è qualcosa che non abbiamo valutato? Analisi? e quali? Consulenze? Diete? Terapie? Che si fa?

10. Flagyl Se la diarrea persiste: analisi

11. Commenti?

12. Empirical therapy is used in three situations: 1) As temporizing or initial treatment before diagnostic testing 2) After diagnostic testing has failed to confirm a diagnosis 3) when a diagnosis has been made, but no specific treatment is available or specific treatment fails to effect a cure. AGA Technical Review on the Evaluation and Management ofChronicDiarrhea GASTROENTEROLOGY 1999;116:1464–1486

13. Il bambino scompare! Che succede?

14. Ricompare dopo 2 mesi: la diarrea persiste. Non ha assunto il Flagyl, ha consultato un altro pediatra che lo ha ricoverato nell’ospedale dove lavora: Tgasi EMA………………………. Normali Indici infiammatori…………. Normali Calprotectina………………….. Ai limiti Indici nutrizionali……………. Normali Colture……………………………. Negative Parassitologico………………… Negativo Prick test uovo e pesce……. Positivi

15. Consigliata dieta di eliminazione: no uovo, pesce e latte

16. Come sta Fabio? A dieta senza pesce uovo e latte da 10 giorni Buone condizioni generali Kg 11,660 Cresciuto 260 gr (in circa un mese e mezzo) Ma… la diarrea c’è ancora!

17. Consigli: “Il bambino è cresciuto: Ok, no Flagyl” “Torniamo a dieta libera!” “No succhi di frutta e bevande zuccherate!” “Pesi tutti i pannolini con la cacca” “Controlliamo la crescita nel tempo”

18. Giusto? Sbagliato?

19. Non va bene Cacca: 400 gr/24 ore diarrea: 5-6 volte al giorno Qualche volta anche di notte e talvolta con dolore addominale Feci molli mucose Arresto ponderale

20. “Signora, ma questa cacca è mai untuosa o lucida o con tracce di olio?” “Dottore non saprei… ma si, qualche volta è lucida. Forse con qualche traccia oleosa” Test del sudore!

21. Test del sudore: Normale E allora: che si fa?

22. Nel sospetto di una colonizzazione alta del Tenue: Bactrim sciroppo 10 giorni

23. Al controllo, dopo terapia: - Alvo regolare (1-2 scariche/die di feci formate, non untuose) -Peso 12,400 Kg (25°-50° ct)

24. Take home messages: • Bias dell’ambulatorio di pediatria generale: - poco tempo per tanti bambini • - interventi puntiformi • - impossibilità a volte di seguire • correttamente le linee guida • Importanza dell’anamnesi • Possibilità talvolta di un approccio empirico prima di cominciare un iter diagnostico corretto

25. Grazie!