L’Etat antérieur en psychiatrie

1. L’Etat antérieur en psychiatrie

2. Etat antérieur : définition • Ensemble desanomalies (séquelles ou maladies évolutives), • préalable à l’évènement, • dommageable à l’état fonctionnel du patient, • susceptible d’intervenir dans l’évaluationmédico-légale du dommage

3. Imputabilité et Etat antérieur • Imputabilité : • Lien établi de façon formelle entre l’évènement et le dommage (DIRECT ET CERTAIN) • Triade FAUTE – IMPUTABILITE – DOMMAGE • L’éventualité d’un état antérieur : • ne modifie pas la certitude du liend’imputabilité • mais l’ampleur des conséquences dommageables DIRECTEMENT imputables

4. Une démarche méthodique Devant le dommage allégué : • 1) Connaissance précise du fait initiateur • 2) Etat ou prédisposition antérieure ? • L’authenticité de la déclaration de l’état antérieur • Elément de preuves de l’état antérieur • 3) Détermination de l’état clinique • 4) Lien entre l’évènement et l’état clinique ? • 5) Lien entre l’évènement et l’EA ? • EA est-il aggravé parl’évènement ? • Les séquelles sont-elles aggravées par l’EA ?

5. Imputabilité et Etat antérieur Lien entre évènement et état clinique Non Oui Etat Ant ? Non Imputable Oui Non Imputable (Dommage) Lien entre évènement et Etat Ant Oui Non Imputabilité ?

6. Etat antérieur # Prédisposition • Etat antérieur proprement dit : • Expression d’une pathologie reconnue médicalement • Prédisposition : • pathologie masquée, non décompensée, non encore expriméemédicalement. • Voiremême inconnue • ou connue mais compensée,

7. Vulnérabilité et prédisposition • Renforcement, réactualisation ou extériorisation de conflits névrotiques anciens • Spécificité émotionnelle de la frayeur ? • Charcot : incluse dans l’étiologie Hystérique • Naissance du concept de S. Psycho-traumatique • Trauma psy minime ou nul • Importance du trauma • Vécu subjectif

8. Mission droit commun • « Dans le respect du code de déontologie médicale interroger la victime sur ses antécédents médicaux, • Ne le rapporter et ne les discuter que s'ils constituent un état antérieur susceptible d'avoir une incidence sur les lésions leur évolution et les séquelles présentées. » • « préciser si et dans quelle mesure elles se rattachent à un état antérieur et dans ce cas préciser qu'elle a été l'influence de l'accident » • « préciser si ces lésions sont bien en relation directe et certaine avec l’événement traumatique ;  »

9. Causalité et imputabilité • Causalité (juridique) : • « rapport qui unit la cause à son effet » (Dict. Larousse) • Imputabilité (médicale) : • caractère de ce qui est imputable, rattachement d’une situation à un événement. • La causalitéjuridique est déterminée par l’imputabilité médicale du dommage à«l’accident».

10. Causalité juridique : 2 théories opposées • Restrictive : « Causalité adéquate » : • Seulement la cause qui a joué un rôle déterminant • Dissocier l’Etat Ant • Extensive : « Equivalence des conditions » : • Cause «  sans lequel le dommage ne se serait pas produit. » TT les causes en jeux • Indistinction de l’Etat antérieur • Causalité en cascade : « toutes les causes sont en cause » • Accident -- Splénectomie --Transfusion – VIH • Concept très protecteur pour la victime en cas de révélation ou d’aggravation d’un état antérieur par un événement accidentel

11. Etat Ant et autonomie antérieure • Autonomie affectée avant l’accident = « Causalité adéquate » (Séparation des causes) • on distinguera ce qui est imputable à l'état antérieur et ce qui est imputable à l'accident • Invalide avant l’accident (Parkinson, lombalgies) • Dépression chronique traitée • Autonomie conservée (sans gêne vie sociale et prof) = « Equivalence des conditions » • Tout est imputable : aggravation des séquelles ou aggravation de l’Etat ant sont pris en charge • Déclenchement post traumatique d’une poussée de SEP • Borgne devenu aveugle • Etat névrotique latent décomposé en dépression chronique

12. Evaluer le degré de gravité de l’EA • Caractéristiques personnelles et situationnelles, facteurs de risque • Trouble de la personnalité mal définis • Troubles de la personnalité avéré • Etat antérieur symptomatique non pris en charge • Etat antérieur caractérisé en traitement spécialisé

13. Evaluer l’Impact de l’EA sur l’autonomie • Vie quotidienne, affective professionnelle • Impact ++ • Arrêt maladie, invalidité, troubles comportementaux • Peu d’impact • Psychothérapie, traitement ambulatoire, arrêt maladie bref ou ancien • Pas d’impact • Troubles de la personnalité « compensés »

14. Critères d’imputabilité • Espace : • distance « géographique », anatomique, entre le traumatisme et la lésion • Temps : • « temps voisin » • Mécanisme : • logique et cohérencephysiopathologique Démarche en somatique : élimination des alternatives causales :

15. Critères d’imputabilité en psy • Espace : • Aucune traduction … sinon symbolique • Temps : • « temps voisin » : peut être long • Sivadon et Markich estiment que l’apparition tardive entre deux et 4 ans est un argument médico-légal en faveur de la causalité. • Mécanisme : • logique et cohérencephysiopathologique Eliminer les alternatives causales :

16. Réponse au caractère direct et certain : • Simple : « oui » ou « non » , • Douteuse : lien possible, éléments en faveur etéléments en défaveur, et trancher n’est pas aisé … • Présomption d’imputabilité « de fait » lorsque l’accident est avéré etles lésions corrélatives constatées • Eclairer l’appréciation souveraine que le juge tirera de son intime conviction … • Incomplète : • Le lien n’est pas exclusif • notion de cumul causal (trauma réitérés)

17. Différents impacts • 1- Le traumatisme aggrave l’état antérieur • Viol sur une personne atteinte de psychose • 2- Le traumatisme décompense une prédisposition antérieure • Accident de la route chez une personnalité phobique • 3- Les prédispositions aggravent les séquelles de l’accident • Evolution des blessures chez une personnalité hystérique • 4- Les séquelles aggravent l’état antérieur • Décompensation d’une personnalité narcissique lié à un dommage esthétique mineur

18. Spécificités en psy • Il faut qualifier et quantifier • L’état clinique • L’état antérieur • Or : • Peu ou pas d’élément objectif de discussion • Symptomatologie subjective • Preuves indirectes : • Traitements, arrêt maladie, invalidité, • Certification des médecins • Confusion entre doléance et état clinique • Majoration du symptôme • Expression de la revendication • Conditions d’examen

19. Psy : Etat antérieur # Prédisposition • Etat antérieur : toute la pathologie psychiatrique • Prise d’un traitement psychotrope • Consultations d’un spécialiste • Séquences d’hospitalisation • ATCD TS • Prédisposition : • Troubles de la personnalité : constants • Personnalité hystérique, paranoïaque, phobique, obsessionnelle • Etat limite, déséquilibre psychique léger • Personnalité immature et dépressive, dépendante

20. Evaluer l’impact de l’état antérieur • Sur les Souffrance endurées +++ • Conséquences somatiques : • Evènement > lésions > Souffrances endurées • Conséquences psychiatriques : • Evènement > lésions = Souffrance psy > Souffrancesendurées

21. Tableaux séquellaires I - Syndromes psycho-traumatiques II - Syndromes non spécifiques

22. Tableaux séquellaires I - Syndromes psycho-traumatiques II – Syndromes « intermédiaire » III- Syndromes non spécifiques

23. I – « Syndromes psycho-traumatiques »

24. Un peu de rigueur • Distinction Stress et Trauma • Purement psychiques : • Simple réaction émotionnelle • Réaction aiguë à un facteur de stress  • Trouble de l’adaptation • Névrose traumatique (1888) • Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe  • État de Stress post-traumatique (1980 : PTSD) • Accompagnant un trauma physique: • Syndrome subjectif (post commotionnel) • Névrose post-traumatique • Sinistrose

25. PTSD et Trouble de l’adaptation • Intensité du traumatisme • PTSD : Evènement hors du commun • Mais toutes les victimes ne développent pas un PTSD à la suite d’une exposition traumatique, quelle qu’elle soit • vitesse différenciée de récupération entre les sujets • TA : Facteurs de stress • Prédisposition : • TA : vulnérabilité • PTSD : non retenue

26. Des disparités surprenantes • Etudes épidémiologiques sur la population générale : • Les taux d’exposition aux évènements traumatiques surprennent par l’ampleur de leur disparité : • De 16,3 % et 90 %des sujets reconnaissent avoir fait l’expérience d’au moins un événement traumatique au cours de leur vie • Les taux de prévalence du Post-traumatic Stress Disorder au cours de la vie varient de 1 à 9,2 %.

27. PTSD et actions terroristes • 254 victimes d’attentats perpétrés entre 1982 et 1987 en France : • PTSD = 18,1 % • PTSD partiel = 61,8 % • 544 blessés lors des attentats de 1995 et 1996 • PTSD = 31 % • Symptômes dépressifs = 49 % • Forte corrélation avec l’importance des blessures

28. PTSD et agressions sexuelles • Etude sur 92 victimes de viol (dont 10 % d’hommes) en France (1999) • Prévalence du PTSD : • 85 % à un mois, • 74 % à trois mois • 71 % à six mois • Etude sur 51 victimes de viol en Irlande du Nord • Prévalence du PTSD : • 70,6 % à 9 mois

29. PTSD et accidents • Survivants d’un accident de car et carambolage (17 morts) • PTSD = 16-18 % à 9 mois. • Accidentés de la route • PTSD = 36,4 % à 4 mois. • Dont rémissions partielles ou totales : 16,7 % à 3 mois, 50 % à 7 mois et 66,7 % à 1 an

30. PTSD et accidents : personnalité ? • Intensité phase immédiate (1ère semaine) • meilleur indice de prédiction du PTSD que ne le sont les modalités liées à l’accident • Le PTSD chronique • est associé à des problèmes médicaux persistants ou un litige juridique • Un trouble additionnel d’ordre affectif ou anxieux • est observé chez 67 % des sujets présentant un PTSD, • contre seulement 18 % des sujets qui en sont exempts

31. Les raisons des disparités • Méthodologie des études • Existence de facteurs de risque et de protection, • liés aux caractéristiques personnelles • et situationnelles +++ • Exemple : survenu des PTSD lors d’un séisme : • Village proche de l’épicentre et sévèrement détruit : 8,5 % • Village plus éloigné et faiblement endommagé : 22,7 % à trois mois et 14,3 % vs 22,7 % à neuf mois. • Soutien +++ des autorités au village détruit # peu de sollicitude au village peu endommagé (Wang & al., 2000).

32. Phobie post trauma • Phobie de situation • Agoraphobie, des transports, travail en hauteur • Indication TCC : tt avant consolidation • Théorisation sur la névrose trauma s’applique • Reviviscence, • Crise angoisse panique en situation du choc initial

33. II –   »Syndromes intermédiaires

34. Réactions anxieuses et dépressives • Anxiété flottante diffuse • Pas d’attaque de panique • Inhibition morosité repli • Indignité, culpabilité : rares • Remplacé par des éléments projectifs • Totalité du tableau mise au compte de l’accident

35. Dépression névrotico réactionnelle • Les personnalités hystériques souvent concernées. • Humeur plaintive avec sentiment d’abandon, d’inutilité, de découragement. • quête d’affection et de réassurance • L’anxiété est souvent intense. • entourage et les bénéfices secondaires sont souvent source de chronicisation. • Les personnalités obsessionnelles • plus souvent de type psychasthénique, • Dépression intense avec caractéristiques proches de la mélancolie. • Les personnalités limites et " abandonniques " • Importance du lien affectif défaillant • situation de rupture sentimentale, d’abandon • TS +++

36. III - Syndromesnon spécifiques

37. Réaction et Névrose hystérique • Hystérie masculine traumatique (charcot) dégénérescence • Place du terrain ++ • Mobilisation théatralisée de l’entourage • Plaints itératives spectaculaires • Dramatisation des situations courantes • Réactions conversionnels au moment de l’examen • Perennisation d’un accident conversionnel initial : mutisme cécité, diplopie … • Etat complexe pseudo confusionnel • DTS Tr de la mémoire (« voyageur sans bagage ») • Grande Dépendance passive – pseudo démence régressif tr du cractère colère puérile intol frustration régression orale • Simulation tant les troubles sont massifs

38. Névrose obsessionnelle • Jamais un trauma ne créera ex nihilo une NO • Aggravation ou décompensation franche • Psychasthénie, doute vérifications procrastination • Rumination examen infini du trauma • Epuisement avec composante dépressive

39. Tableaux psychotiques • Exceptionnellement au civil • Militaires : épisodes aigues précoces discutables • Délire en secteur de revendication de Brissaud • Confusion postraumatique (guerre) • Déstructuration. Remémoration oniriques • # Etat crépusculaire quand trauma minime • Pseudo démentiel

40. Délires post traumatique • Ne peut être mis au compte du trauma • Trauma = moment révélateur, facteur déclenchant • Registre paranoïaque, sensitifs • Psychoses passionnelles – revendication - procédurier • Sthénicité, délire à deux • Grands tableaux Hypocondriaque à la pathogénie fantaisiste, plaintes aberrantes, inaccessibilité à un TT cohérant

41. PMD post traumatique ? • Révélation par le trauma d’un désordre affectif majeur • Seulement au titre d’une rechute… et encore ! • A différencier : • Dysthymies : Oscillations dépression euphorie • Réactions immédiate du deuil • Confirmer la nature endogène • ANTCD personnels : crises maniaques ou mélancoliques • et familiaux

42. Schizo post traumatique • Jamais au compte du trauma • Terrain prépsychotique ; ¼ à 1/3 attribuable • # : Trauma crânien sévère réorganisation sur fond de détérioration schizophréniforme

43. Déséquilibre psychopathique • Un trauma ne fait pas un déséquilibré • Importance de la biographie • Dimension transgressiveet d’inadaptation • Mais syndrome comportementaux post lésionnels • Exploration des fonctions cogitives

44. Toute la difficulté de l’expertise ! • Imputabilité = Pierre angulaire de l’expertise • Qualifier et quantifier précisément l’état antérieur permettra de dégager l’imputabilité • De nombreux cas particuliers : tout l’intérêt de cettedémarche – Appréciation de l’« expert » • Des situations indéterminées : • Indécision encore plus grande en psy • Savoir dire « je ne sais pas » • Réduction de la zone d’indécision

45. Conclusion • Relativité de toute chose … • L’expert donne un avis de technique médicale et ne dit pas le droit • Donner les éléments d’appréciation au juge