Intérêt de la préparation des cytotoxiques dans les Pharmacies à Usage Intérieur (PUI)

1. Intérêt de la préparation des cytotoxiques dans les Pharmacies à Usage Intérieur (PUI) Pr F. Brion Hôpital Robert Debré APHP ARH Ile-de-France 04/05/2004

2. Un peu de vocabulaire !Préparation, reconstitution ? • Préparation de cytotoxiques : préparation magistrale, prête à l’emploi, réalisée extemporanément en pharmacie selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé en fonction de son poids et/ou de sa surface corporelle (adaptation posologique person-nalisée, dilution préalable, volume final…) • Reconstitution : mélange simple d’une solution, d’une poudre, d’un lyophilisat avec un solvant à usage parentéral ou non, effectué extemporanément dans une unité de soins selon les indications mentionnées dans le RCP

3. Centralisation dans les PUI : Pourquoi ?

4. 1) Aspects réglementairesMission obligatoire dans les centres de référence en cancérologie Circulaire 678 (3/03/87) : manipulation des médicaments anticancéreux à l’hôpital Précautions pour la préparation Utilisation de matériel adapté Locaux spécifiques Circuit d’élimination des déchets et matériels contaminés Circulaire DGS/OB 381 (2/03/90) : formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies AK Circulaire DGS/OB 98-213 (24/03/98) : organisation des soins en cancérologie dans les établissements d’hospitalisation publics et privés procédures

5. 2) Protection des personnels Risques professionnels liés à la manipulation des AK : niveaux d’exposition Niveau I : préparations occasionnelles Niveau II : préparations en quantité modérée Niveau III : préparations de façon intensive Protection du personnel et de l’environnement ICC Indice de Contact Cytotoxique

6. 2) Protection des personnels ICC < 1 : salle dédiée à la fabrication des AK 1  ICC  3 : locaux séparés ou reconstitution centralisée ICC > 3 : reconstitution centralisée indispensable (ISO 8) Traitement de l’air Schéma aéraulique Renouvellement de l’air Pressions, températures, humidité, éclairage Sécurité, ergonomie, confort

7. Hygiène, sécurité et conditions de travail • décrets 84-1093/84-1094 (7/12/84) : assainissement de l’air et aération des locaux • arrêté 8/10/87 : contrôle des installations • directive européenne 28/06/90 : protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition aux agents cancérigènes • décret 2001-97 (1/02/01) : prévention des risques cancérigènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction • loi 92-646 (13/07/92) : élimination des déchets

8. Toxicité des médicaments anticancéreux • Contact direct avec la peau, les muqueuses ou la cornée • Inhalation sous forme d’aérosol médicamenteux • Administration sans précaution ou accident (bris de flacon, piqûre…) • effets sensibilisants et généraux • effets locaux cutanéo-muqueux • effets mutagènes, cytogénotoxiques, sur la reproduction

9. De l’isolateur souple en surpression

10. A l’isolateur rigide en surpression

11. 3) Sécurité des patientsAK : faible marge thérapeutiquepatients immunodéprimés • Informatisation de la prescription : • Base de données de protocoles thérapeutiques standardisés • Réevaluation annuelle • Dossiers patients : historique médicamenteux avec doses cumulées • Collaboration étroite avec les unités de soins

12. Démarche d’assurance qualité traçabilité Prescription Médicale contrôle pharmaceutique validation pharmaceutique rédaction Fiche de fabrication Circuit de la préparation patient administration Préparation protocole AK diagnostic pathologie préparation Médicaments Cytotoxiques traitement

13. Validation et Contrôles pharmaceutiques - Traçabilité • Adéquation : - pathologie/protocole - posologie/surface corporelle • Fiches de fabrication et de contrôle dans le respect des BPPrH (double visa) : - suivi des n° de lot - compatibilités produits /solvants - plan de travail filmé - contrôle physico chimique (dosage) en temps réel - contrôle microbiologique différé • Adéquation étiquetage/ordonnance/fiche de fabrication

14. Formation-évaluation • Formation initiale et continue des personnels tant théorique que pratique : création de documents de travail spécifiques • Evaluation périodique des pratiques et des connaissances : autoévaluation, audit interne/externe

15. EX: Formation à la préparation de cytotoxiques (isolateur IPC 2000) EKIPP secteur des anticancéreux injectables préparés en pharmacie Maryse CAMUS Pharmacien

16. Indicateurs de qualité • Fiches de fabrication • Fiches de contrôle • Contrôle préparations finales • Nombre de préparations refaites • Nombre de préparations non utilisée par le service • Feuille d’enregistrement des pressions • Feuille de nettoyage journalier de l’isolateur • Livraison pour les enfants de l’HDJM • Prélèvements géloses contact • Prélèvements sédimentation (boîte pétri) En 2003 : 2,5 % des préparations réalisées ont été déclarées non-conformes et refaites

17. EX : Enregistrement des pressions Relevé quotidien des pressions • Surpressions : • Isolateur 100 Pa • Salle de fabrication 50 Pa • Sas entrée, sortie, matériel 30 Pa

18. 4) Protection de l’environnement • Centralisation des déchets donc élimination simplifiée • Réduction des volumes de spécialités non utilisées

19. Centralisation dans les PUI : à quel prix ?

20. 1) Investissement et maintenance • Salle ISO 8 + mobilier : 147 740 euros • Isolateur : 97 000 euros • Maintenance salle ISO 8 (changement filtres, pré-filtres) : 430 euros/an + contrat de maintenance en fin de garantie

21. 2) Ressources humaines nécessairesSFPO

22. Impact économique ? • La centralisation permet : - la programmation à l’avance donc optimise la gestion des anticancéreux - l’encadrement strict de la prescription des nouvelles spécialités onéreuses - la réduction des pertes surtout en pédiatrie (1 unité pour plusieurs malades ou 1 même malade plusieurs jours si PA stables)

23. Impact économique ? • Réduction des coûts de traitement : 3,5 à 46,7 % (moyenne 10 à 15 %) • Durée des études • Nombre de préparations • Type d’équipement • Médicaments/consommables • Personnel ou non • Besançon : 2000, 22809 préparations, 44 PA, coûts réel/théorique modélisés selon 2 approches • impact : 5,6 à 8,1 % de PA • 83 % = molécules onéreuses • Coût moyen hors PA 19,27€ dont 63 % personnel

24. France Europe 80 % 80 % 20 % 20 % hôpital domicile hôpital domicile Et demain, chimiothérapie à domicile : quels patients ?ANAES 2003 pharmacien infirmière centralisation à l’officine ? centralisation dansla PUI

25. Remerciements • Maryse CAMUS : AS responsable de EKIPP • Florence NETZER : interne • Dominique COMBEAU : PH responsable AQ • Préparation des médicaments anticancéreux • C. Legat, S. Limat, J. Coutet, F. D’Attoma, M. Jacquet, M-C. Woronoff-Lesmi J. Pharm. Clin. 22(4) 2003 • Critères d’éligibilités des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicilesept 2003