KOLON HASTALIKLARI

1. KOLON HASTALIKLARI Dr.Nazlı A. Özcan

2. İnceleme yöntemleri • Baryumlu kolon incelemeleri (tek veya çift kontrastlı) • Radyonükleer inceleme • USG • BT • MRG • Kolonoskopi • Defekografi

3. Kolonun İnflamatuar Lezyonları • Kolonun inflamatuar hastalıklarında, kolonda hiperemi, hücre infiltrasyonu, artmış mukus sekresyonu ve ülserasyon olur. Bunun birçok nedeni vardır, başlıcaları: • Belirli organizmalara bağlı kolit • Ülseratif kolit(idiopatik proktokolit) • Crohn hast.(granülomatöz kolit) • İskemik kolit

4. Etkeni bilinen kolit • Psödomembranöz kolit • Amebiazis • Shistosomiazis • Lenfogranüloma venereum • Tbc. • Aktinomikoz • Fungal enfeksiyonlar • Strongiloidiazis

5. Psödomembranöz kolit: klindamisin, linkomisin gibi antibiotik kullanımı sonucu gelişen diare ile seyreden bir kolittir. • Tanı sigmoidoskopi ile konulur,baryumlu çalışmalar endike değildir. • Ancak bazı durumlarda uygulanabilir. Ciddi ülseratif hastalığa benzeyen mukozal plakların olduğu pankolit şeklinde görülür.

6. :

7. Amebiazis: etken E. histolytica’dır. • Radyolojik olarak mukozal ödem, haustrasyonda silikleşme ve ülserasyon olur. Ülserler aftoid, yüzeyel ve ayrıdır. • Ameboma oluşursa karsinomayı andıran intralüminal, annuler tarzda veya irregüler ve normal distansiyonun olmadığı bir alan olur. • Sıklıkla sağ kolonda oluşur ve antiamebik tedavi sonrası hızla kaybolur. • Amebiazisde kolon distansiyonunda yetersizlik ile ilişkili olarak tipik segmental spazm ve irritabilite olur.

8. Tbc kolit: Özellikle ileoçekal bölgeyi etkiler. • Radyografik olarak Crohn kolitine benzer ve sıklıklada cerrahi öncesinde doğru tanı konulamaz. • Kolon Tbc’u asemptomatik olabilir ve nonspesifik olarak kilo kaybı, ateş, anoreksi, sağ alt kadran ağrısı ve diare gibi semptomlara neden olabilir. • Primer GİS Tbc’u submukozadaki lenfatiklerden orijin alır. • Kazeöz nekroz ve iskemi ülser gelişmesine neden olur. • Granülomatöz infiltrasyon, fibrozis ve lenfatik obstrüksiyon kolon duvarında kalınlaşmaya , rijiditeye ve mukozal düzensizliğe neden olur.

10. ÜLSERATİF KOLİT • 20-40 yaşındaki genç yetişkinlerde sıktır. • ÜK tanısı için radyolojik, klinik ve patolojik kombinasyon gerekir. • Mukozayı daha az sıklıklada submukozayı tutar. Derin musküler tabaka ve seroza tutulmaz. • Hemen daima rektum tutulumu vardır • Endoskopide mukoza hiperemik granüler, frajil, dokunmakla kanayan bir görünüme sahiptir. • Ekstraintestinal bulgularıda mevcuttur. • ÜK’in ekstraintestinal tutulumu, hastalığın şiddetine, uzanımına ve süresine bağlıdır. • Bölgesel lenf nodu tutulumu yoktur

11. Radyolojik bulgular: • ÜK rektosigmoid bölgeden başlama eğilimindedir (ancak hastaların %20’sinde rektum normaldir). • Sol kolon tutulumu olmadan izole sağ kolon tutulumu olmaz. • ÜK’in erken saptanabilen radyografik bulgusu ödem ve hiperemiyi yansıtan mukozanın ince granüler görünümüdür.

12. Öncelikle yüzeyel ülserler oluşur ,bu da baryum tutan küçük nokta tarzında multipl lezyonun bulunduğu bir mukozal paterne neden olur. • Barsak konturunda bulanık veya tüylü bir görünüm olur. Bu da ödem, aşırı mukus ve ince ülserasyonlara bağlıdır. • Haustrasyon kaybolur (ÜK’in bulgusu olarak bilinen sol kolondaki haustrasyon kaybı normal bireylerdede olabilir).

14. Defakasyon sonrası alınan grafiler ÜK’in erken değişikliklerini saptamada değerlidir. • Normal kolonda görülen buruşuk çapraz çizgili patern, ÜK’te kalınlaşmış, belli belirsiz ve nodüler görünüm alır, longitüdinal seyredebilir. • İnce ülserlerin baryum ile dolması sonucunda profilden diken şeklinde görünüm oluşur. • Marjinal ülserler daha derin olabilir,bu da mukozal tabaka içine penetrasyonu gösterir.

16. Kronik evrede ÜK’de kolonda kısalma, fleksuralarda depresyon, rijidite ve barsak lümeninde daralma olur. Haustral patern kaybolur ve barsak konturları nisbeten düzgündür. • Geride kalan ödematöz mukoza ve re-epitelizan granülasyon dokusu multipl, yayılmış dolma defektlerine neden olur (psödopolip). • İnflamasyonun kronik döneminde, fibrozis ve musküler spazm kolonda progresiv kısalmaya ve rijiditeye neden olur. • Kolonda mukozal atrofininde eşlik ettiği bu simetrik, rijid ve tübüler görünüm ÜK’in karakteristik özelliği olan kurşun boru görünümüne neden olur.

18. ÜK’in iki önemli komplikasyonu vardır • Akut toksik dilatasyon: hastalarda ani ateş, taşikardi, diare ve bazen hipokalemi gelişir. • Direk grafilerde; kolon gaz ile doludur ve dilate görünümdedir, genişliği 5.5 cm’den daha fazladır. Haustrasyon kaybolmuştur. • Perforasyon (özellikle çekumda) riski vardır. • Kolon karsinomu:özellikle 10 yıldan daha uzun süreli hastalıkta ve tüm kolon tutulumu olanlarda malignensi riski artmıştır. • Sıklıkla striktürün olduğu bir alan şeklinde görülür. • Bu nedenle striktür varsa endoskopik inceleme ve biopsi alınması gerekir.

19. CROHN HASTALIĞI • Adölesan ve genç yetişkinlerde oluşan, GİS’in herhangi bir yerini tutabilen (özellikle terminal ileum) kronik inflamatuar hastalıktır. • Kolonun proksimal kesimi sıklıkla tutulur, terminal ileum vakaların %80’inde tutulur • Tutulum multipl, devamlılık göstermeyen (skip lezyon) şekildedir. • Rektal tutulum sık değildir. • Penetran ülser veya fissür, devamlılık göstermeyen segmental patern, kalınlaşmış barsak duvarı vardır. • Tutulum transmuraldır • Mezenterik ve perikolik lenf nodları tutulur.

20. Radyografik olarak: • Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen radyolusen halka şeklinde görülen aftoid ülserler görülür. • Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir ve irregüler olur. • Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan) girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır.

21. Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir. • Ülselerin komşu organlara penetrasyonu, (mesane, vajina veya abdominal duvar) fistül ile sonuçlanır ve bu da baryumlu çalışmalarla gösterilebilir. • Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür oluşumu gözlenir.

22. İSKEMİK KOLİT • Radyolojik bulgular diğer ülseratif hastalıklara benzesede kliniği tanıyı koymada yardımcıdır. • Ani başlangıçlı karın alt tarafında ağrı, rektal kanama, diare, abdominal hassasiyet olur. • Hastalar 50 yaş üzeri ve öncesinde kardiyovasküler hastalığı bulunan hastalardır. • Sıklıkla lokalize ve segmenter tutulum vardır. • ÜK ve Crohn hastalığının aksine kısa ve hafif seyirli bir kliniği vardır. • İskemik kolitten şüphelenildiğinde altta yatan volvulus, karsinoma gibi mekanik nedenler veya kanama bozuklukları, arterit intravasküler oklüzyon araştırılmalı.

23. Radyolojik olarak: • Erken dönemde inflamatuar ödemle birilikte iyi sınırlı süperfisiyel ülserasyonlar olur. • Hastalık ilerledikçe derin penetran ülserler, psödopolip ve parmak basısı şeklinde görünüm olur. • İskemik kolitin iyileşme evresinde submukozal ve musküler tabakalardaki belirgin fibrozis striktür oluşumuna neden olur. • İskemik kolitin ÜK ve Crohn kolitinden radyolojik ve patolojik olarak ayırıcı tanısının yapılması zordur. • Kanama ve abdominal ağrının karakteristik akut başlangıcı, radyografik bulguların hızlı progresyonu, rekürens oranının az olması ayırıcı tanıda yardımcıdır.

25. Radyasyon hasarı: • Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha fazla radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir. • Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır. Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur. • Küçük damarların hasarı ve oblişterasyonu ve buna sekonder iskemik fibrozis gelişir. • Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür formasyonu oluşur. • Rekto-vajinal fistül sıktır.

26. Kolonun Divertiküler Hastalığı • Divertikül mukoza ve submukozanın musküler tabaka içerisinden dışa doğru herniasyonudur. • Sigmoid kolon başlıca tutulan yerdir. • Artmış intralüminal basınç, emosyonel durum, yiyecekler, kolon duvarında kasların kalınlaşması, musküler disfonksiyon sorumlu tutulmaktadır. • Divertiküllerin çoğu kolonun yan duvarlarında mezenterik ve iki antimezenterik tenia arasında oluşur. • Soliter çekal divertiküllerin konjenital olduğu düşünülüyor.

27. Divertikülozisli hastaların çoğunda herhangi bir semptom yoktur. • Baryumlu tetkiklerde yuvarlak veya oval lümen dışına doğru uzanan kese şeklindedir. • Değişik boyutlarda olabilir (25 cm. dev sigmoid divertikülü bildirilmiş) • Multipl divertiküllerin olduğu segmentte kısalma ve kısmen fiksasyon ve lümende daralma olur.

28. Divertikül komplikasyonları: • Divertikülit • Fistül: sılıkla sigmoid kolon ile mesane arasında gelişir. • Obstrüksiyon • Malign değişiklikler • Hemoraji

29. Divertikülit: sol alt kadran ağrısı, ateş, hassasiyet, palpabl kitle ve beyaz küre yüksekliği vardır. • Erken dönemde BT incelemede perikolik tutulumu, abse formasyonunu ve komşu organ tutulumunu göstermede değerlidir. • Radyografik tanısı divertiküler perforasyonun direk veya indirek bulgularının varlığına dayanır. • Baryumlu incelemede kontrast maddenin divertikül içinden lümen dışına kaçışı izlenebilir ve perikolik absenin doluşu gözlenebilir. • Divertikülitli bazı olgularda fibrozis gelişir, lümen progresiv olarak stenotik hal alır, ve barsak rijid olur.Stenoz derecesi arttıkça kronik divertikül ile karsinoma arasında ayırım yapmak zorlaşır.

33. İrritabl barsak sendromu: • Tanısı klasik klinik bulgularla yapılır (başka patolojiler ekarte edildikten sonra). • Fonksiyonel barsak bozukluğudur (kadınlarda daha yaygın). • Baryumlu inceleme esnasında segmental spazm, artmış haustrasyon vardır. • Baryumlu incelemenin bu hastalarda bir amacıda olabilecek başka bir patolojiyi ekarte etmektir. • Bu hastalarda yaşamlarının ileriki dönemlerinde malignensi gelişme riski vardır.

34. Kathartik kolon: uzun süre purgativ kullananlarda nöral hasar sonucu gelişir. • Radyografik olarak, haustral yapı azalmış veya kaybolmuştur, barsak konturları düzenlidir. Genel bir atoni vardır. Hipokalemiye bağlı güçsüzlük ve dehidratasyon olur. • Ayırıcı tanısı kronik ÜK ile yapılmalıdır. Kathartik kolonda mukozal inflamasyon ve ülserasyon yoktur, yaygın haustra kaybı vardır ve lümende uniform bir daralma ve polipoid değişiklikler yoktur.

36. Kolonun tümöral lezyonları • Polipoid lezyonlar: • İnflamatuar polip • Hiperplastik(metaplastik) polip • Adenomatöz polip • Tübüler adenom (familyal adenomatis polipozis ve Gardner sendromu) • Villöz adenom • Tübülo-villöz adenom

37. İnflamatuar polip: kalın barsağın ciddi ülseratif hastalıklarını takiben oluşur (özellikle ÜK, Crohn hastalığı, dizanteri). • Postinflamatuar polibin malign potansiyeli yoktur. • Hiperplastik polip: sık görülürler ve genellikle rektuma yerleşirler. Ortalama 5 mm. çapındadırlar. Malign potansiyelleri yoktur. Ayırıcı tanısı biopsi ile olur.

38. Adenomatöz polip: • Sesil veya pedinküllü olabilir. • Sesil polip mukozaya geniş düz bir tabanla oturur. Anfaz görünümü yuvarlak bir lezyon şeklindedir, profilden lümen içine protrüde olan bir lezyon şeklindedir. • Pedinküle polibin anfaz görünümü; baryum kaplı pedinkülün içteki küçük halkayı, baryum kaplı polibin gövdesinin ise dıştaki halkayi oluşturduğu target şeklinde lezyon olarak görülür.

41. Benign Çapı 1 cm’den küçük Uzun saplı pedinküle polip (2 cm ve üzeri) Düzgün yüzey Kolon konturu ve duvarının polip tarafından etkilenmemesi Malign Çapı 1 cm’den büyük Geniş tabanlı sesil polip Düzensiz yüzey Polip tabanının kolon duvarına invazyon ve retraksiyona neden olması Malign –Sesil polip ayırımı

42. Lipom: kolonun ikinci sıklıkta görülen benign tümörüdür. • Genellikle tektir ve sağ kolonda oluşur. • Baryumlu çalışmalarda tipik olarak sirküler veya ovoid, keskin sınırlı düzgün dolma defekti şeklinde görülür. • Komşuluğundaki barsak duvarı distansiyonu normaldir ve mukozası intakttır.

43. Karsinoid tümörler: • Apendiks karsinoidlerinin dışındaki karsinoidlerin çoğu rektumda oluşur. • Büyük çoğunluğu 1 cm altında, soliter ve asemptomatiktir. • Lezyon boyutu ile agresiv olması arasında ilişki vardır (1 cm’den küçük lezyonlar nadiren invazyon yaparlar veya KC’e metastaz yaparlar, 2cm’den büyük lezyonlar agresivdir). • Radyografik olarak polipoid, lümene protrüde lezyon şeklindedir. Büyük ülsere lezyonlar rektal kanama, invajinasyon, obstrüksiyon yaparlar.

44. Malign Lezyonlar • Kolonun malign tümörlerinin büyük bir kısmı adenokarsinomadır. • %60’ı rektosigmoid bölgede oluşur. • Tümörün dört tipi vardır: polipoid, annuler, ülseratif ve diffüz infiltratif. • Radyografik olarak: lümen içine uzanmış tümöral kitle, klasik annuler karsinom, saddle (eyer) karsinom ve uzun striktürel bir segment şeklinde görülebilir

45. Annuler karsinoma kısa bir segmenti tutar. • Annuler karsinoma karakteristik olarak barsak duvarını infiltre eder, bu da klasik bilateral kontur defekti, ülsere mukoza, ekzentrik daralma ve irregüler lümen görünümüne neden olur (elma yeniği görünümü) • Tümöral kitlenin proksimal ve distal uçları keskin sınırlıdır ve komşu normal barsaktan net ayıtredilebilir. • Sigmoid kolonda annuler karsinomanın divertikülit nedeniyle oluşan barsak lümenindeki ciddi daralmayla ayırımının yapılması zor olabilir.

50. Ayırıcı tanıda: • Sekonder karsinoma • Adezyonlar • Amebiazis, Tbc., ve diğer inflamatuar hastalığı • Spazm • Divertiküler hastalıkta müsküler değişiklikler • İskemik kolit