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Staphylococcus Aureus (SA) producteur de leucocidine de Panton-Valentine . Présentation clinique et stratégie thérapeu

Staphylococcus Aureus (SA) producteur de leucocidine de Panton-Valentine . Présentation clinique et stratégie thérapeutique ?. DESC Réanimation Médicale 2 ème année Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé – Lyon DES Anesthésie Réanimation. Toxines. Andésines. Lowy , NEJM 1998.

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Presentation Transcript

  1. Staphylococcus Aureus (SA) producteur de leucocidine de Panton-Valentine. Présentation clinique et stratégie thérapeutique ? DESC Réanimation Médicale 2ème année Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé – Lyon DES Anesthésie Réanimation

  2. Toxines Andésines Lowy, NEJM 1998 Introduction : La structure du SA • Cocci gram + • Très résistant, contamine les surfaces inertes • Réservoir: Homme (Fosses nasales, intestin, peau, annexes glandulaires) • Transmission directe ou indirecte • En milieu hospitalier, transmission manuportée +++ • Pathogénie: Protéines de mb et Toxines -> gène Agr (Accesory gene regulator) • Expression séquentielle: • Colonisation • Invasion et dissémination

  3. Introduction (2) : Les toxines Staphylocoques sécrètent nombreuses toxines: • -toxines, -toxines, -toxines • Enterotoxines • Exfoliatines • Toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1) • Molécules à activité super antigènique (l’activation polyclonale des lymphocytes T V) • Toxines synergohyménotropes (SHT) dont la Leucocidine de Panton Valentine Gillet et all, Lancet 2002

  4. synergie Leucocidine de Panton-Valentine Présente dans < 2-5 % des S. aureus • Impliquée dans la grippe espagnole 1918-19 ? (Morgan, BMJ 2006) • Décrite en 1957(Glastone, Br J Exp Pathol, 1957) • Individualisation de 2 composés 1959(Woodin, Biochem J 1959) • Purification de la protéine en 1960(Woodin, Biochem J 1960) • Gènes clonés et séquencés en 1995(Prevost, Infect Immun, 1995) • Protéines extracellulaires à deux composantes: • protéine de classe S (LukS : 312 AA, 320 kDa) • protéine de classe F (LukF : 325 AA, 340 kDa) • Faible activité biologique si action séparée

  5. Présentation Clinique • Atteinte cutanée • Cellulite extensive • Ostéomyélite • Pneumonie nécrosante

  6. Atteintes cutanées • Les furoncles « hospitaliers » sont PVL+, Furoncles de ville sont le plus souvent PVL- Facteur de sévérité • Cellulite extensive Rutar et all Am J Ophtalmol, 2005

  7. Ostéomyélites Présence de PVL = Facteur de gravité

  8. Claire et al, Pediadrics 2006

  9. Pneumopathie nécrosante Nouveau cadre nosologique

  10. Transmission épidémique aéroportée du Staphylocoque 1 cas de transmission maternelle (allaitement)Le Thomas, j Clin Microbiol, 2001 Probable implication de Staph PVL + en 1919Chickering HT et al, JAMA 1919 Pneumopathie nécrosante: Physiopathologie Infection virale (Influenza+++)  Desquamation de l’épithélium  Adhésion des SA (Adhésines)  Sécrétion des Toxines (PVL+++)  Nécrose tissulaire  Dissémination

  11. Série 55 PVL+ • Age = 15ans • Inf Virale ass (68%) • Clinique: • Fièvre >39 ° (78%) • Toux productive (59%) • Hémoptysie (42%) • IgSII =41 • http://www.srlf.org/data/FlashConfs/2006/0740/ J Etienne, SRLF 2005 Pneumopathie nécrosante: Clinique Gillet et al, Lancet 2002

  12. PVL : Facteur de virulence Pathologie grave Gillet et al, Lancet 2002 J Etienne, SRLF 2005 Pneumopathie nécrosante: Pronostic Analyse multivariée:(série 55 patients) Hémoptysie (RR=2,81) et Leucopénie (RR=7)F D R de mortalitéSurvie avec Hémoptysie= 2 jours / Pas d’hémoptysie= 35jours Leucocytes < 3000   20 DCD / 24 patients

  13. Pneumopathie nécrosante: Traitement Antibiothérapie active sur la réplication du Staphylocoque communautaire et sur la toxine (inhibition) mais… Antibiogramme Souvent Meti-R, Quinolone-S Dalacine, Vanco et Zyvoxid-S

  14. SARM fréquent Clindamycine = risque d’inefficacité Clin R inductible

  15. Traitement anti-toxinique • La toxine s’exprime en dehors de la période de réplication. • Clindamycine (Shlievert et al JID 1987) et Zyvoxid (Bernardo et AAC, 2004) • Activité anti-toxinique in vitro aux taux thérapeutiques • Immunoglobulines polyvalentes (Tégelines). «the general guideline proposed for IVIg in cases of bacterial toxemia»

  16. Pneumopathie nécrosante : Proposition Traitement Antibiotiques • Devant une infection communautaire grave, si Staph. PVL+ est suspecté (hémoptysies, leucopénie, âge…) étant donné: • la fréquence des SARM • « l’instabilité » de la clindamycine • la gravité et la célérité de cette pathologie • ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE PROPOSEE • (après des prélèvements bactériologiques): • A adapter secondairement aux résultats bactériologiques • + Immunoglobulines polyvalentes 1 à 2g/Kg ZYVOXID ROCEPHINE FLUOROQUINOLONE ou MACROLIDE

  17. Conclusion • Staphylocoque aureus PVL+, pathologie encore rare mais qui semble en voie d’augmentation. • Potentiel épidémique fort et implication des épidémies virales (grippe). • Pathologie grave et clinique spécifique Traitement initial adapté et agressif

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