VISITA CLINICA NEUROLOGICA

1. VISITA CLINICA NEUROLOGICA IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

2. INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO • Motilità attiva – autonomia • Coordinazione – equilibrio • Orientamento • Corporatura – peso corporeo • Tic – movimenti involontari • Voce – parole e frasi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

3. ANAMNESI Se DCA Anamnesi alimentare • Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto • Sviluppo psico-motorio • Quando ha iniziato a parlare? • Quando ha iniziato a camminare? • Ritmo sonno-veglia • Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…) • Sport • Andamento scolastico • Socializzazione • come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici? • Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie (celiachia) • Patologie o terapie neurologiche in atto • Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

4. ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE • Il motivo della visita specialistica • Insorgenza • Età • Eventi concomitanti • Caratteristiche • Frequenza, tipologia, esacerbazione in particolari situazioni • Famigliarità Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

5. ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO • In condizioni favorevoli : pz rilassato, a proprio agio, collaborante • Adeguato all’età del pz : diverse tappe di sviluppo e di autonomia • Utilizzo di esercizi, martelletto, pila luminosa Dott.ssa Elisabetta Muccioli

6. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

7. NEONATO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

8. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO La validità dell’esame neurologico del neonato è legata all’osservanza di precise modalità di esecuzione che tengano conto di alcune peculiarità intrinsecamente connesse alla fisiologica immaturità del SNC Dott.ssa Elisabetta Muccioli

9. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Innanzitutto è presente una estrema variabilità dello stato di vigilanza = stato che si può modificare rapidamente • Sonno • Veglia tranquilla • Pianto • Queste diverse condizioni incidono in modo determinante sulle presentazioni neuro-motorie e comportamentali • Durante il pianto il tono muscolare appare aumentato • Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti Dott.ssa Elisabetta Muccioli

10. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Riflessi arcaici • Tono muscolare, motilità attiva e passiva • Reattività • Competenze senso-percettive Dott.ssa Elisabetta Muccioli

11. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Riflessi arcaici [automatismi primari] • Comportamenti motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC • Moro • Prensione palmare • Marcia automatica • Piazzamento • Suzione • Punti cardinali • Fuga • Tono asimmetrico del collo Vedi schema neonato sano Dott.ssa Elisabetta Muccioli

12. ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI RIFLESSI NEONATALI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

13. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Tono muscolare • Postura • Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti • Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti • Mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei • Manovra della sciarpa • Angolo degli adduttori • Angolo popliteo • Angolo di dorsiflessione del piede • Nella formulazione del giudizio clinico sul tono muscolare si arriverà alla conclusione di un tono • Normale • Aumentato • Ridotto Dott.ssa Elisabetta Muccioli

14. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

15. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Reattività • Stato prevalente: esprime lo stato che compare più frequentemente nel corso dell’osservazione • Stato di massima agitazione • se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si presenta con occhi aperti o chiusi con pianto • Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, … • La facilità con cui esso viene raggiunto • Consolabilità • esprime la possibilità di passare dallo stato di massima agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione di opportune manovre • Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo in braccio, non si consola Dott.ssa Elisabetta Muccioli

16. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Competenze senso-percettive • Riconosce la posizione per l’allattamento • Riconosce l’odore della madre e del latte • Riconosce la voce della madre preferendola alle voci di altre donne • Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore • Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm • Capacità di imitazione delle espressioni facciali: esegue un movimento intenzionale senza avere nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e dell’altro Dott.ssa Elisabetta Muccioli

17. Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

18. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Sindrome da ipereccitabilità • Aumento di reattività con scarsa coccolabilità • Presenza di clonie • Riflessi molto vivaci • Spesso associata a sd ipertonica : aumento generalizzato del tono muscolare • Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia) • Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a distanza Dott.ssa Elisabetta Muccioli

19. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Sindrome apatica spesso associata a sd ipotonica • Riduzione della reattività, stato di massima reattività mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense stimolazioni • Motilità spontanea povera • Tono diffusamente ridotto • Riflessi arcaici deboli o assenti • Cause: sofferenza encefalica grave • Sindrome ipotonica senza alterazioni della reattività = floppy infant • Attenzione a malattie neuromuscolari!!! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

20. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Emisindrome • Differenze semeiologiche a carico dei due emilati • Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità e nei riflessi • Asimmetrie distrettuali • Paresi del facciale o del plesso brachiale • Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici • Patologie muscolari di natura malformativa o traumatica • Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia, paramorfismi) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

21. E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO • Sindrome convulsiva • Presenza di episodi parossistici caratterizzati da clonie, contrazioni toniche, automatismi, manifestazioni neurovegetative (cianosi) • Diagnosi difficile Vedi schema convulsioni neonatali Dott.ssa Elisabetta Muccioli

22. LATTANTE Dott.ssa Elisabetta Muccioli

23. E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE • Nella valutazione del lattante risulta essere importante la collaborazione attiva del paziente; infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è in grado di fornire prestazioni altrimenti non possibili • Opportuna l’osservazione in presenza della madre che oltre a rassicurare può essere coinvolta nell’effettuazione di qualche prova Dott.ssa Elisabetta Muccioli

24. E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE • Nel primo anno di vita si verificano importanti modifiche sul piano posturo-cinetico • Dalla nascita e durante il primo anno di vita si assiste ad una progressiva scomparsa dei riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze motorie sempre più complesse • Tali cambiamenti avvengono in relazione alla spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza • Connesse alle competenze emergenti di natura statica evolvono le competenze dinamiche che permettono di compiere passaggi posturali: il bambino è in grado di modificare la propria posizione e spostarsi nell’ambiente circostante Dott.ssa Elisabetta Muccioli

25. E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE • Controllo del tronco a partire dal 4° mese di vita determina la possibilità che gli arti superiori possano manipolare, prendere, esplorare • Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese permettono la possibilità di dirigersi verso un oggetto e afferrarlo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

26. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

27. Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

28. E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE • Sorride • Segue con lo sguardo gli oggetti • Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore • Si relaziona con l’esaminatore • Comunicazione non verbale : es. indica con la mano • Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo circonda • Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi indicati • Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole • Prensione a pinza inferiore : pollice-indice • Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve • Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali • Riflessi rotulei • Riflessi pupillari Dott.ssa Elisabetta Muccioli

29. BAMBINO Dott.ssa Elisabetta Muccioli

30. E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO • Maggiore collaborazione • Considera • Nervi cranici • Stato muscolare • Funzione motoria • Riflessi • Sensibilità Dott.ssa Elisabetta Muccioli

31. NERVI CRANICI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

32. I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte) • II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive. Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi); Anomalie del fondo dell’occhio. • III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate: • Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso • Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto • Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari • Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari • V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita dall’osservazione della motilità della mandibola. • VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla semplice osservazione del bambino mentre parla. • VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare. • IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago) • XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale) • X° NERVO CRANICO (ipoglosso): L’osservazione della lingua va fatta a riposo o chiedendo al bambino di protenderla. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

33. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBONERVI CRANICI • Sorridere facendo vedere i denti • Muovere la lingua : passarla sulle labbra (dx-sx-alto-basso) • Gonfiare le guance • Strizzare gli occhi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

34. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI SUPERIORI • Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle • Portare il dito della mano al naso • Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno • Ripeterlo • Ripeterlo ad occhi chiusi • Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx • Test per valutare la forza muscolare • Tipo braccio di ferro • Abdurre le braccia contro una forza opponente • Riflessi • Bicipite • Tricipite • Stilo-radiale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

35. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI INFERIORI • Marcia (vedi dopo) • Test per la forza muscolare • Pz supino • Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario • Con la gamba tesa • Coordinazione • Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi • Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi • Riflessi • Rotulei • Quadricipite • Achillei Dott.ssa Elisabetta Muccioli

36. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMINGAZZINI • Paziente in piedi, braccia tese davanti a sé con dita aperte – mantenere tale posizione ad occhi chiusi • Patologico: un braccio scende Dott.ssa Elisabetta Muccioli

37. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMARCIA • Camminare normale • Camminare sulle punte – sui talloni • Camminare con un piede davanti all’altro – tacco-punta su linea diritta (es linea mattonelle o linea immaginaria) • Camminare normale ad occhi chiusi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

38. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOEQUILIBRIO • Camminare ad occhi chiusi • In piedi con gambe lievemente divaricate (altezza delle spalle) con occhi chiusi deve mantenere la posizione contrastando i cambiamenti di equilibrio indotti dall’esaminatore mediante piccoli colpetti alle spalle e al tronco da tutte le direzioni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

39. E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOOCCHI • OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo • Tic • Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli occhi  osserva se deficit di movimento/nistagmo • Riflesso pupillare alla luce • Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio • Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio che non è stato stimolato dalla luce • Luce : miosi/midriasi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

40. STATO MUSCOLARE • L’esame viene effettuato in base alla valutazione del trofismo, della forza e del tono. • TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta maggiore • FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un segmento corporeo contro resistenza • TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità (Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

41. FUNZIONE MOTORIA • Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta è determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso il nervo periferico, giunge infine al muscolo. • Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti aspetti: • COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare movimenti in maniera fluida, armonica e precisa • DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre cammina predisponendo eventualmente il percorso • MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico deve essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza di movimenti patologici come: • Tremori • Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici), • Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici) • Mioclonie (contrazioni muscolari gravi) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

42. RIFLESSI • Si dividono in: • RIFLESSI PROFONDI, l’assenza di tali riflessi è indicativa di patologia neuromuscolare mentre la loro vivacità è tipica in lesioni piramidali • RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il riflesso addominale ed il riflesso plantare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

43. SENSIBILITA’ • Sfioramento • Punta affilata • Morbido • Nei due emilati • Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

44. INDAGINI STRUMENTALI • EEG • POLISONNOGRAFIA • TAC/RMN • RACHICENTESI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

45. INDAGINI INVASIVERACHICENTESI Dott.ssa Elisabetta Muccioli