Clinica diagnostica e terapia vista dalla prospettiva neurologica e neurofisiologica

1. 1° Convegno dell’Associazione Medici del lavoro della provincia di Parto Tecnopatie emergenti: le patologie dell’arto superiore Clinica diagnostica e terapia vista dalla prospettiva neurologica e neurofisiologica Dott. G. de Scisciolo- Dott. R. Caramelli Dr.ssa F. Del Corso SOD Neurofisiopatologia AOU Careggi (Fi)

2. Le patologie che più frequentemente si sviluppano in ambito lavorativo riconoscono principalmente 2 cause: Traumatiche • Meccaniche • Vibrazione Tossiche

3. Traumatiche tali patologie possono essere indotte da più cause oltre quella lavorativa, ovvero: • da cause fisiologiche (età sesso) • da cause endogene (artrite…) • da cause esogene o distrettuali (fratture…). Tali tipi di patologie non vanno riferite esclusivamente ad una specifica attività lavorativa o distretto industriale (settore industriale e/o terziario e/o artigianale…), ma piuttosto alla metodica-tecnica di svolgimento delle mansioni lavorative, agli attrezzi utilizzati, al ritmo e ai tempi di recupero (pause). I fattori di rischio ergonomico si possono presumibilmente identificare in a) postura incongrua b) forza richiesta eccessiva c) elevata ripetitività d) periodi di recupero insufficienti e) utilizzo di strumenti vibranti f) compressioni localizzate

4. Tossiche • Piombo • Mercurio • Cadmio • Solventi • Fitofarmaci • Amine aromatiche…

5. Neuropatia da piombo Le POLINEURITI saturnine sono, insieme alla colica, le manifestazioni morbose più caratteristiche del saturnismo, anche se divenute ormai di rara osservazione. • Si tratta, nella maggior parte dei casi, di neuriti a carico del RADIALE con paralisi dei muscoli estensori della mano, senza turbe sensitive, spesso unilaterali ed a destra. • Possono venire interessati dalla paralisi anche altri muscoli dell'arto superiore, quelli oculari estrinseci e muscoli estensori degli arti inferiori (nervi peronieri ed estensori delle dita con comparsa di piede cadente). • In rari casi la paralisi motoria può essere generalizzata con comparsa di asfissia per paralisi laringea e dei muscoli respiratori. • Nei bambini è stata descritta anche la comparsa di neurite ottica con cecità. • Sono state segnalate anche turbe della funzione uditiva. • Sotto l'aspetto anatomopatologico si verifica la demielinizzazione e degenerazione Walleriana. Si ritiene che concomitino anche lesioni a carico delle corna anteriori del midollo. • Nella patogenesi si verifica depressione della funzione colinergica ed alterazione del flusso degli ioni.

6. Neuropatia da piombo • La PARALISI del RADIALE è preceduta da parestesie e da debolezza motoria degli estensori; altre volte la paralisi è improvvisa o in pieno benessere, oppure in corso di colica. • Sotto l'aspetto funzionale vi è un allungamento della velocità di conduzione motoria, fibrillazione e diminuzione del numero di unità motorie attivate alla contrazione massimale. • Fra i muscoli innervati dal radiale il primo ad essere interessato è l'estensore comune delle dita (mano che fa le corna). Vengono quindi coinvolti gli altri muscoli estensori (mano cadente). Nei muscoli paralizzati, di solito, si instaura precocemente l'atrofia, che non si accompagna a contratture. Generalmente mancano alterazioni della sensibilità. • I riflessi superficiali e profondi sono aboliti. La PROGNOSI nelle forme gravi è severa. • Talora nelle forme lievi si ottiene la guarigione, ma occorre una efficace terapia chelante e l'allontanamento definitivo dal rischio. • Se la chelazione non è efficace il quadro neuropatico non guarisce.

7. Maggiori Attività lavorative associate all’intossicazione dal Pb • Battery manufacturing Chemical industry Construction workers Demolition workers Firing-range instructors Foundry workers Gas-station attendants Gasoline additives production Jewelers Lead miners Lead smelters and refiners • Pigment manufacturing Pipe fitters Plastics industry Pottery workers Printers Radiator repair Rubber industry Soldering of lead products Solid waste production Stained-glass makers Welders

9. Possibili Sedi di lesione • Radicolopatie • Plessopatie • Neuropatie

10. Compressioni prossimali

11. Compressione del n.sovrascapolare

13. Sede di compressione del n. Mediano S. Pronatore rotondo S. Interosseo anter. S. Tunnel carpale

14. Sindrome del tunnel carpale La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è la neuropatia più frequente ed è dovuta alla compressione del nervo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale. E' stata dimostrata un' associazione con i lavori ripetitivi, sia in presenza (rischio più elevato) che in assenza di applicazione di forza elevata. E' stato dimostrato che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la flessione delle dita) provocano un aumento della pressione all'interno del tunnel carpale e che il ripetuto allungamento dei nervi e dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono dar luogo ad una infiammazione La STC presenta una significativa associazione con alcune attività lavorative. Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico, tessile, alimentare, calzaturiero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo, gli addetti ai pubblici esercizi.

15. CLINICA • Nelle fasi iniziali la STC si manifesta con sintomi definiti "irritativi”: formicolii, sensazione di intorpidimento o gonfiore alla mano, prevalenti alle prime tre dita e in parte al quarto dito, soprattutto al mattino e/o durante la notte; successivamente compare dolore irradiato anche all'avambraccio. • Se la patologia si aggrava compaiono i sintomi "deficitari”: perdita di sensibilità alle dita, perdita di forza della mano e ipo-atrofia dell'eminenza thenar.

16. DIAGNOSI • L'esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei , la sensibilità e può avvalersi di tests clinici.I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano.

17. Nel secondo (test di Phalen) si flette o si estende la mano sull'avambraccio per un minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l'insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i tests possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.E' quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG.

18. VCM mediano 53 m/s con latenza distale a 4,25 ms • L'esame ENG viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella Sindrome del Tunnel Carpale), la velocità motoria, la latenza e l'ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, elicitate dalla scossa elettrica.La gravità o meno dell’STC viene classificata sulla base dei reperti ENG nella tabella che segue: VCS mediano 36,2 m/s VCS ulnare 58,3 m/s

19. Classificazione Italiana NFP-STC Da ricordare che in alcuni pazienti la Sindrome del Tunnel Carpale può essere molto fastidiosa anche nella fase “lieve”.

20. Terapia La terapia può essere conservativa o chirurgica. Secondo le indicazioni dell'American Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame EMG/ENG. E' importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi , in quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere controllato.

21. Conservativa • Talvolta è sufficiente cambiare modalità di svolgimento dell'attività lavorativa per avere un miglioramento. • Si avvale anche di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa della Sindrome (ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso); • farmaci antinfiammatori non steroidei hanno scarsa efficacia, • farmaci steroidei hanno efficacia limitata nel tempo; • infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi “effetti collaterali”: un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l'intervento con esiti permanenti; • stecche per il polso (splint) efficaci, ma poco tollerate, solitamente usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della sindrome.

22. Chirurgica L'intervento prevede il taglio del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale), talvolta associato a una neurolisi. Può essere effettuato con tecnica tradizionale o endoscopica, in anestesia locale o brachiale, mediamente con convalescenza di circa venti giorni, un po' più breve se effettuato in via endoscopica, tuttavia non sembrano esserci criteri univoci per scegliere l'uno o l'altro tipo di intervento. La convalescenza è solitamente compresa fra 2 e 4 settimane.

23. Altre sindromi… Nella Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR) dovuta alla compressione del nervo mediano tra i due capi muscolari del Pronatore Rotondo (PR) al terzo prossimale dell’avambraccio, l’esame ENG può evidenziare una VCM più compromessa rispetto alla STC nel tratto gomito-polso e un MAP nella norma o di poco diminuito al polso; l’EMG rileva poi una sofferenza dei muscoli innervati dal nervo mediano, ad eccezione del PR. Nella Sindrome Interosseo Anteriore (SIA) la compressione colpisce solo il ramo interosseo anteriore del nervo mediano, che innerva il FLP, i capi laterali del FSD e il PQ; l’EMG evidenzia segni di denervazione dei muscoli dipendenti.

24. n. Ulnare Il più comune sito di entrapment del n. ulnare è al gomito ovvero a livello del tunnel cubitale. Il secondo sito più frequente è a livello del polso dove il nervo attraversa il canale di Guyon.

25. Sindrome di Guyon Le cause della compressione possono essere l’ispessimento del legamento che forma il soffitto del canale, l’anomala dilatazione dei vasi sanguigni che passano nel canale assieme al nervo o eventuali cisti o lipomi presenti nel canale stesso. Cause meno frequenti possono essere le fratture delle ossa del polso o l’artrite del polso. n. ulnare

26. Clinica I disturbi consistono in sensazione di formicolio e riduzione della sensibilità dell’anulare e del mignolo. È frequente uno sgradevole impaccio nell’eseguire i movimenti fini. Nei casi più avanzati si ha la tipica deformità “ad artiglio” della mano, che si instaura perchè viene meno lo stimolo che il nervo porta ad alcuni muscoli della mano.

27. Clinica Nella sindrome del canale di Guyon, spesso la sensibilità sul dorso della mano e delle dita è normale.Questo perché il ramo nervoso che porta la sensibilità al dorso della mano e delle dita nasce dal nervo ulnare prima che il nervo stesso entri nel canale di Guyon.

28. Diagnosi si basa sull’attenta valutazione dei disturbi lamentati dal paziente, sulla visita clinica, su un’eventuale esame ecografico (per valutare la presenza di cisti o lipomi nel canale), ed è confermata dall’elettromiografia.

29. Trattamento Nelle forme molto iniziali, i farmaci anti-infiammatori ed un tutore rigido per il polso possono aiutare a diminuire l’intensità dei disturbi. Se i disturbi persistono o se l’elettromiografia dimostra un evidente stato di sofferenza del nervo, è indicato l’intervento chirurgico. Si tratta di un intervento della durata di circa 20 minuti, che viene effettuato in Day Hospital, con l’anestesia di tutto l’arto superiore.

30. L’intervento consiste nell’apertura del legamento che forma il soffitto del canale di Guyon, così da liberare il nervo dalla compressione. Eventuali cisti o lipomi che possono essere la causa della compressione vengono asportati.

31. S. Tunnel cubitale Il nervo ulnare è spesso compresso all'altezza del gomito a livello del canale cubitale. Le cause che possono portare ad una compressione del nervo ulnare sono diverse. Si manifesta con dolori nella zona interna del gomito (esacerbati dalla flessione) e da senso di intorpidimento e parestesie della zona dorsale del polso e del IV e V dito.

32. Diagnosi La diagnosi di sindrome del tunnel cubitale si basa sull'esame clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi, lo specialista può ricercare i tre segni principali legati alla neuropatia. 1) Il dolore evocato dalla palpazione diretta in corrispondenza del passaggio del nervo ulnare nell’epitroclea. 2) La flessione del gomito può risvegliare gli stessi sintomi.  3) Il "segno di Tinel" (ovvero la percussione del dito dell'esaminatore sul nervo) può dar luogo a sintomi irritativi "formiche" al gomito e mano. Oltre all’esame clinico è assai importante eseguire l’esame EMG/ENG con studio delle VCS e VCM nel tratto sopra-sottogomito per evidenziare un decremento di ampiezza della risposta M e una riduzione di velocità motoria nel tratto sopra-sottogomito

33. Terapia • Se i sintomi peggiorano o diventano più frequenti (comparsa di disturbi durante la notte) e se l’elettromiografia denuncia uno stato di sofferenza del nervo, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico. • L’operazione ha lo scopo di eliminare la causa di compressione del nervo e di metterlo al riparo da compressioni future. Con l’intervento, detto di trasposizione anteriore, il nervo viene liberato e quindi spostato al davanti del gomito, creandogli un nuovo percorso all’interno dei muscoli.

34. n. Radiale

35. Sedi di compressione • Prossimale al gomito • Sopra l’arcate di Frohse (Supinator) sono compromessi: • Superficial radial nerve: Sensory dorsolateral hand & 1st 3 digits • Posterior interosseus nerve: Extensor carpi radialis brevis & Supinator

36. Al passaggio dell’arcata di Frohse Posterior interosseus nerve: Terminal motor branch • Passes through the supinator muscle • Innervates • Finger & thumb extensors • Extensor carpi ulnaris • Abductor pollicis longus • Articular branches to wrist joint

37. S. Radiale superficiale Superficial radial: Pain & sensory loss • Elbow: Ruptured synovial effusion • Forearm: Aberrant couse through muscles • Wrist: Compression (Handcuffs, Casts, Wristbands); Trauma; Surgery; Injections; Nerve tumors

38. GRAZIE

40. Crampo dello scrivano • Compressione di tipo pseudocanalicolare del n.mediano spinto dal m. flessore profondo delle dita • Contrattura dei muscoli dell’avambraccio e della mano • Impossibilità a tenere la penna • Alterazione della scrittura

42. Sindrome del tunnel cubitale (1) Compressione del n.ulnare nel solco ulnare dietro l’epitroclea, canale osteofibroso il cui tetto è una banda fibrosa che si estende dall’epicondilo mediale all’olecrano Fase irritativa: parestesie 5° dito e metà ulnare del 4°; segno di Tinel – o debolmente +; sintomatologia +/- persistente, legata alla compressione del nervo in flessione del gomito a 90°

43. Sindrome del tunnel cubitale (2) • Fase deficitaria: parestesie; ipoestesia tattile, termica, dolorifica; ipotrofia eminenza ipotenar; ipotrofia dei m. mediali dell’avambraccio; atrofia del 1° spazio interosseo; riduzione della presa pollice/indice • Segno di Tinel: dolore alla palpazione e alla percussione sul tunnel cubitale

44. Sindrome del pronatore rotondo • Compressione del nervo mediano al passaggio tra i due capi del pronatore rotondo • Dolore, parestesie o ipoestesia nei movimenti di pronazione dell’avambraccio, a riposo e di notte • Dolore locale alla pressione • Dolore distale alla pressione del mediano

46. ulnare Dopo l’intervento viene applicato un bendaggio non rigido. È necessario tenere la mano elevata e fare esercizio muovendo le dita. Già dal giorno successivo è possibile effettuare qualche piccola attività con la mano (allacciare bottoni, impugnare una posata, scrivere). Non si devono effettuare sforzi o movimenti ripetuti