Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2

1. Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2 Sylvie Casanova Centre Cardiologique du Nord Saint Denis

2. Il y a plusieurs années Dans les services de cardiologie….

3. on a un patient en réa depuis 3 semaines pour IDM. Il est à 3 grammes depuis son arrivée. On aimerait un avis …

4. on a un patient qui faisait des hypos, on a arrêté son traitement, il est maintenant à plus de 4 grammes. On aimerait un avis aujourd’hui …

5. Aujourd’hui Le nombre croissant de diabétiques de type 2, et l’étude DIGAMI aidant…

6. Coaching

7. 2.7 3.1 2.8 2.3 3.1 3.2 2.7 3.8 1.7 2.0 2.9 3.3 2.8 2.7 1 – 1.9% 2 – 2.4% 2.5 – 3% >3% 3.0 2.8 2.5 3.0 3.4 2.8 3.2 4.1 Prévalence du diabète selon les régions D’après CNAMTS 99 

8. Physiopathologie …en bref…

9. Normal Foie : diminution de la production de glucose Muscles et tissus adipeux : capture du glucose NORMOGLYCEMIE Pancréas : sécrétion d’insuline

10. Diabète de type 2  production de glucose capture du glucose Insulinorésistance Hyperglycémie Déficit de l’insulinosécrétion

11. Surpoids : Un morphotype à risque Surpoids à répartition androïde Surpoids à répartition gynoïde G CAR 04 06 654 D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 534-541

12. LA « COURBE DE STARLING » DE LA CELLULE B capacité insulino-sécrétoire 100 % 50 % 25 % ans - 20 - 10 0 5 hyperstimulation pré-diabète diabète 2 « allostasie »

13. L’UKPDS : un échec de la strategie de monotherapie ! HbA1c % Conventionel 9 8 7 6 Intensif 0 3 6 9 12 15 années

14. Le résultat 30% des diabétiques de type 2 ont une HbA1c > 8 % (ECODIA - Mediab, observatoire du Db Diab & Metab. 2000 – 2004-Entred 2005 BEH INVS)

15. Etude UKPDS : diabète de type 2 80 Complications microvasculaires 7% Diminution du risque relatif (%) 60 Mortalité liée au diabète 21 Événement microvasculaire 37 Infarctus 14 Accident vasculaire cérébral 12 40 Incidence (1000 patients-années) Infarctus du myocarde 20 0 5 6 7 8 9 10 11 0 HbA1c (%) Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12. Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des complications Diminution du risque relatif de complication associée à chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c dans le cadre de l’UKPDS

16. Objectifs glycémiques

17. La stratégie proposée par l’ANAES en 2000 • Seuil d’intervention: HbA1c 6% • Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%) • Stratégie d’association thérapeutique progressive mais rapide si « dérapage » de l’HbA1c

18. Les thérapeutiques

19. Muscles et tissu adipeux : favorisent la capture du glucose Foie : diminuent la production de glucose Thiazolidinediones Biguanides GLP1 HYPERGLYCEMIENORMOGLYCEMIE Intestins : ralentissent l’absorption du glucose Insulinosécrétagogues Pancréas : stimulent l’insulinosécrétion Inhibiteurs des alpha-glucosidases

20. Metformine (1) • De 1° intention dès HbA1c >6% malgré modifications hygiéno-diététiques • Action: • Foie : PHG diminuée • Périphérie:insulinosensibilisateur • Relation linéaire de 500 à 2500 mg

21. Metformine (2) • Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et l’insuline • Association fixe (Avandamet, Glucovance) • AMM chez l’enfant de plus de 13 ans • ES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressive Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave CI • CI: • Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto » 50 ml/mn ) • Hypoxie • AG, produit de contraste

22. Glitazones (1)Actos, Avandia, Avandamet • En bithérapie dès HbA1c > 6.5 % (monotherapie/AMM pour Avandia) Efficacité moindre si HbA1c> 9% • Intérêt ++ si intolérance Metformine • Action: Insulinosensibilisateur périphérique (muscle-T adipeux) • Amélioration de la fonction béta pancréatique • Synergie avec Metformine-Insulinosécrétagogues

23. Glitazones (2) • ES: • Prise de poids (rétention hydro sodée) • Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle (Proactiv) D’où CI insuline • Toxicité hépatique (transa) • CI: • ATCD d’IVG, altération de la fonction VG • Insuline • ATCD hépatiques Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale avancée

24. Insulinosécrétagogues (1) • En monothérapie chez le sujet mince dès HbA1C > 6.5% • Efficacité limitée dans le temps (diminution physiologique de l’insulinosécrétion avec le temps) • Synergie avec Glitazones, Metformine, Insuline • Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl >30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn) • Association entre insulinosécrétagogues inutile voire dangereuse (risque d’hypoglycémie majorée)

25. Insulino-sécrétagogues: GlinidesRépaglinide (Novonorm) (3) • Durée d’action brève: 3 prises/jour • Action rapide • Intérêt: hyperglycémie post prandiale • Pas d’adaptation si Ice rénale

26. Diabète de Type 2: Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale: Continuer Régime + activité physique Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 7% Sous Met + Su Met + Glitazones Su + Glitazones Trithérapie Met + Glitazones + Su Insulinothérapie • Si IMC <25 • Si amaigrissement spontané • Si HbA1c d’emblée >9% HbA1c ≤ 7 HbA1c > 8% Insulinothérapie Continuer

27. Insuline Bithérapie orale et HbA1c > 7%: - sujet mince : BMI < 25 - amaigrissement spontané et HbA1c > 9%: - d’emblée Trithérapie orale et HbA1C > 8 %

28. Mélange Rapides Intermédiaires (NPH) 15 à 30 mn 1 heure 12 à 14 heures 12 à 14 heures 15 à 30 min 4 à 6 heures Analogues rapides Insuline glargine 1 heure 24 heures 3 à 4 heures Cinétique des principales insulines Cinétique des principales insulines 28

30. Rimonabant(Etude RIO diabete)

34. LA STRATEGIE DU FUTUREncore plus tôt ! Encore plus fort ! 1) Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 F/100H HbA1c < 6 % => TZD 2) Si HbA1c > 6 % =  PHG => bithérapie TZD + Met. 3) Si HbA1c ≥ 6.5 % = insulinopénie = trithérapie orale TZD + Met. + I.S chez un diabétique ayant à chaque étape amélioré sa diététique et son activité physique

35. Dans tous les cas< 7 !Et écrivez-le…..