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Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV)

Seminarios UCIMED 2012. Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV). Antonio Solano Chinchilla Enfermedades Infecciosas Hospital Calderón Guardia. Guías de TARV. Contenido. Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar

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Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV)

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Presentation Transcript

  1. Seminarios UCIMED 2012 Actualización en el Tratamiento Antirretroviral(TARV) Antonio Solano Chinchilla Enfermedades Infecciosas Hospital Calderón Guardia

  2. Guías de TARV

  3. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Generalidades antirretrovirales • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primer falla • Situaciones especiales

  4. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primer falla • Situaciones Especiales

  5. Necesidades previas al inicio del tratamiento • Parámetros para guiar el TARV • Confirmación infección VIH • Aspectos clínicos • Número de linfocitos CD4 • Carga viral • Genotipo** • HLA B*5701**

  6. Necesidades previas al inicio del tratamiento • Otras pruebas de laboratorio • Hemograma • Glicemia • PFR-PFH • Perfil lipídico • VDRL • EGO

  7. Necesidades previas al inicio del tratamiento • Evaluación psicológica • Aspectos sociales-adicciones • Coinfecciones (TB, hepatitis, ETS) • Situación cardiovascular

  8. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Generalidades antirretrovirales • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primera falla

  9. Generalidades antirretrovirales • Inhibidores de transcriptasa reversa • Inhibidores de proteasa • Inhibidores de integrasa • Inhibidores de fusión

  10. Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos • Para ser activos requieren incorporar moléculas de fosfato • Ocurre en el interior de la célula diana • La forma trifosforilada inhibe la transcriptasa inversa • Impiden el crecimiento de la cadena de ADN • Son el “esqueleto” de la TARV

  11. Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos (INTI) • Zidovudina • Lamivudina • Abacavir • Didanosina • Estavudina • Tenofovir

  12. INTIEventos Adversos: Toxicidad mitocondrial • Zidovudina: anemia, miopatía • Lamivudina: nauseas • Abacavir: reacción de hipersensibilidad • Didanosina: pancreatitis, neuropatía periférica • Estavudina lipodistrofia, neuropatía periférica • Tenofovir: nefrotoxicidad

  13. Inhibidores de transcriptasa reversaNonucleósidos • Efavirenz • Nevirapina • Etravirina

  14. INNTIEventos adversos • Efavirenz: efectos SNC, exantema • Nevirapina: hepatotoxicidad • Etravirina: exantema • Rilpivirina: cefalea, exantema

  15. Inhibidores de Proteasa • Indinavir • Nelfinavir • Saquinavir • Ritonavir • Lopinavir • Darunavir

  16. Inhibidores de ProteasaMecanismo de Acción • Impiden que la poliproteína sintetizada por el virus pueda cortarse en los lugares adecuados • Se producen viriones no viables

  17. IPsEventos adversos: Trastornos metabólicos • Indinavir: Litiasis renal • Nelfinavir: Diarrea • Saquinavir: Diarrea • Ritonavir: Actualmente solo utilizado como booster • Lopinavir: Diarrea, dislipidemia • Darunavir: hepatitis, hipersensibilidad

  18. Inhibidores de Integrasa • Raltegravir

  19. Inhibidores de IntegrasaEventos adversos • Raltegravir: • Reacciones de hipersensibilidad, aumento de CPK y PFH , diarrea, cefalea, nauseas,

  20. Inhibidores de fusión • Maraviroc Inhibe el CCR5

  21. Inhibidores de fusiónEventos adversos • Maraviroc: hipersensibilidad, reacciones alérgicas, tos, fiebre , dolor abdominal

  22. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Generalidades antirretrovirales • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primera falla

  23. Cuándo empezarGuías CCSS 2012

  24. Cuándo empezar Considerar el inicio en: • Mujer embarazada • Carga viral > 100.000 c/ml (2 CV consecutivas) • Descenso en CD4+ ≥ 100 cel. /mm3 en 1 año • Edad mayor 50 años • Coinfección con virus HBV o HCV • Neoplasias no marcadoras • Según situación individual: enfermedad cardiovascular, renal o hepática, parejas serodiscordantes

  25. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primera falla • Situaciones especiales

  26. Con qué empezarCCSS Efavirenz no se recomienda en embarazo

  27. Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados: • Cualquier ARV utilizado como monoterapia - Biterapia con nucleósidos: AZT + d4T, d4T + ddI, TDF + ddI (excepto cuando no hubiere ninguna otra opción disponible) • Esquemas de inicio con ITRNN asociados a IP (con o sin nucleósidos)

  28. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primera falla • Situaciones especiales

  29. TARV tras primer fracaso • Cambiar el TARV de forma precoz • Hacer genotipo • Analizar causas del fracaso, investigar adherencia, comorbilidades

  30. Tratamiento de rescate • Objetivo: Carga viral indetectable • Valorar mutaciones de resistencia, historia de uso de ARV • Insistir en adherencia • Idealmente 3 fármacos totalmente activos (nuevos fármacos y familias)

  31. Contenido • Necesidades previas al inicio del tratamiento • Cuándo empezar • Con qué empezar • Primer fracaso • Situaciones especiales

  32. Situaciones especiales • Embarazo • Profilaxis pos Exposición • Tuberculosis

  33. TARV en el embarazoPTMI

  34. TARV en la gestación • En todos los casos se recomienda infusión de AZT IV a la madre durante el trabajo de parto (y en la cesárea), hasta la ligadura del cordón • Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas al recién nacido. • Evitar efavirenz durante el primer trimestre • La lactancia materna está contraindicada en nuestro medio.

  35. Situaciones especiales • Embarazo • Profilaxis pos Exposición • Tuberculosis

  36. Situaciones especialesProfilaxis pos Exposición

  37. Situaciones especialesProfilaxis pos exposición

  38. Situaciones especialesExposición No ocupacional • Siempre se deben solicitar las serologías basales (VIH, VHB, VHC), previo consentimiento informado, de la persona expuesta (en las primeras 48 horas) • Solicitar también Prueba de embarazo • Solicitar las serologías (previo consentimiento informado) de la fuente, siempre que sea posible

  39. Situaciones especialesExposición No ocupacional • La profilaxis debe comenzarse idealmente durante las primeras 4 horas posteriores al episodio, y no debe comenzarse después de las 48 horas, excepto en casos excepcionales • La duración es de 4 semanas • Régimen recomendado: AZT + 3TC + LPV/r (podría variar según los antecedentes de la fuente)

  40. Situaciones especialesProfilaxis pos Exposición • Solicitar tamizaje de ITS en caso de exposición sexual • En caso de exposición sexual, realizar consejería sobre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera exposición. • En las personas con múltiples exposiciones la profilaxis post-exposición no está indicada.

  41. Situaciones especiales • Embarazo • Profilaxis pos exposición • Tuberculosis

  42. TARV en la tuberculosis • Fase inicial 2 meses- en forma diaria si CD4 es < de 200 • Fase continuación 4 meses puede extenderse a 9-12 meses si la respuesta es tardía • Extrapulmonar: 6-9 meses ósea y 9-12 meses meníngea • No utilizar rifampicina con IPs salvo no exista alternativa y debe modificarse régimen

  43. Muchas Gracias

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