Dr. Juan Alberto Díaz Plasencia Médico Asistente del Departamento de Abdomen IREN-Norte

1. TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO Dr. Juan Alberto Díaz Plasencia Médico Asistente del Departamento de Abdomen IREN-Norte Trujillo - 2014

2. Tratamiento del cáncergástrico • Cirugía • Resecciónendoscópica de mucosa(EMR) • Disecciónendoscópica de submucosa (ESD) • Cirugíalaparoscópica • Cirugíaabierta • Quimioterapia • Quimioradioterapia • Terapiadirigida (biológica)

3. Criteriospara RME • NCCN 2011 V2. • 1.Cáncer gástricoprecóz (tumoreslimitados Tis or T1a) • 2. Histologíabiendiferenciada o moderadamentediferenciada • 3.Tumores menoresde15 mm de diámetro, • 4.Ausencia de ulceración o ningunaevidencia de invasión • Japanese Gastric Cancer Association • Adenocarcinoma diferenciado • Cáncerintramucoso • 20 mm de diámetro • Sin evidencia de úlcera

4. ERM

5. MER

6. MER

8. Limitación de lastécnicas de RME 1. Difícil de resecarlesionesmayores de20 mm de diámetro 2. Difícil de resecarlesionesulceradas DSE ha sidodesarrollada

9. Disecciónde submucosaendoscópica (CGP) D Oita Digestive Organs Hospital

10. Disecciónde submucosaendoscópica (CGP)

11. SE Oita Digestive Organs Hospital

12. Criteriospara DSE NationalCancer Center Hospital In Japan

13. TratamientoQuirúrgico • A – Gastrectomia subtotal • Lesiones distales • B – Gastrectomía total • Lesiones proximales y delcuerpo • Márgenes • Proximal – 5-6 cm • Distal 2 cm

14. TratamientoQuirúrgico

15. Linfadenectomía

16. Principios de la operación radical paracáncergástrico. 1. Margennegativo (resección R0, márgenesadecuados ≥4 cm ) 2. Disecciónganglionar D2 paracáncergástricoavanzado 3. Gastrectomía subtotal para el cáncergástrico distal 4.Gastrectomía total o proximal para el cáncergástrico proximal. Tratamientoquirúrgico del cáncergástrico

17. Cirugíaabiertaparacáncergástricoavanzado 1. Unprocedimiento disponible parael CGA 2. Resección R0 3. Resección R1 4. Resección R2

18. Principios de cirugía en cáncer gástrico avanzado Gastrectomía con linfáticos regionales: ganglios linfáticos perigástricos(D1) y aquellos a lo largo de vasostributarios del troncoceliaco (D2), con la meta de examinar 15 o másganglioslinfáticos. Gastrectomía con linfadenectomía D2 es el tratamiento estándar para el cáncer gastrico curable.

19. Gastrectomía y linfadenectomía D2 paracáncergástricoavanzado. carcinoma Gastrectomía

20. Linfadenectomía

21. Anastomosis Anastomosis Billroth II Anatomosis de Roux-en-Y Subtotal gastrectomy

22. Gastrectomía total

23. Art. gástricaizq. Art. hepática Art. esplénica No.11 LN

25. Stomach Spleen Greater omentum

28. Experiencia en el manejo del cáncer gástrico resecable – IREN Norte 2008 - 2011 Dr. Juan A. Diaz Plasencia Director del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas de Trujillo “Luis Pinillos Ganoza” Trujillo – Perú 2012

29. Características clínicas de pacientes con carcinoma gástrico resecable (**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadísticamente significativo

30. Características patológicas de pacientes con carcinoma gástrico resecable (**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadísticamente significativo

31. Características quirúrgicas de pacientes con carcinoma gástrico resecable – Iren Norte

32. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER GASTRICO SNUH DGCC MSKCC GGCS NCC Corea Holanda USA Alemania Japón No. 6,314 331 752 6.730 Estadio Ia (%) 92.6 81 95 85.2 91.5 Estadio Ib (%) 84.0 61 85 69.2 84.6 Estadio II (%) 67.4 42 54 43.7 69.3 Estadio IIIa (%) 50.0 28 37 28.6 50.4 Estadio IIIb (%) 30.6 13 11 17.7 30.6 Estadio IV (%) 13.1 28 7 8.7 5.4 SNUH, Yang HK et al. BJC 2001; 88:1408-12; DGCC, Bonemkamp JJ et al. NEJM 340: 908-14; MSKCC, MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-72; GGCS, GermanGastricCancerStudyGroup; NCC. Sasako M et al. Gastriccancer 1997: 223-248.

34. MetanálisisYang SH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. The American Journal of Surgery 2009; 197: 246–251. • 14 ensayos (3432 pacientes en 18 artículos) fueron incluidos en el metanálisis. • La sobrevida a 5 años (6 estudios)fue de 48.7% en la LDN D1 (482 de 990 pacientes) comparada con la de 49.7% en la LDN D2 (453 de 912 pacientes); OR: 0.95, IC 95%: 0.79 – 1.14, p = 0.060.

35. MetanálisisMcCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008; 4: 1 – 25. • Se analizó dos comparaciones aleatorizadasy dos no aleatorizadasde disección ganglionar limitada (D1 vs. D2) y 11 estudios de cohortes de resección D1 y D2. • El metanálisis de los ensayos aleatorizadosno mostró ningún beneficio en la sobrevida para la disección ganglionar extendida (indice de riesgo = 0.95, IC 95%: 0.83 - 1.09), pero evidenció una mayor mortalidad postoperatoria (RR: 2.23, IC 95%: 1.45 - 3.45)

36. ECAs.: HartgrinkHH, van de Velde CJH. Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer. The Netherlands Journal of Surgical Oncology (Seminars) 2005; 90: 153–165.

37. Defectos de los ensayos clínicos • Alta mortalidad operatoria. • 13% vs. 6.5% (MRC – STO1) ; 10% vs. 4% (Holandés) • Pancreatico-esplenectomía: 57% (MRC), 37% (Holandés) • Falta de experiencia de los cirujanos • 400 por 32 cirujanos durante 7 años (<2/cirujano/año) (MRC – STO1) • 711 pacientes de 80 centros durante 4 años (<3/centro/año) (Holandés)

38. Sobrevida Global

39. Muertos por neoplasia

40. Muertos por neoplasia

41. Recidiva

42. ENSAYOS CLÍNICOS COMPARANDO D2 CON D2 + LDN PARA-AÓRTICA ESTUDIO PAÍS COMPARACIÓN MORBILILIDAD MORTALIDAD SOBREVIDA A OPERATORIA OPERATORIA CINCO AÑOS Ensayo ICOG Japón D2 (n=263) 20.9% 0.8% 69.2% (1995-2001) D2+LDN PA 28.1% 0.8% 70.3% Sasako et al. (n=260) (P=0.67) (P=0.99) HR 1.03 (IC 95%,0.77-1.37) Ensayo Polaco Polonia D2 (n=141) 27% 4.9% (1999-2003) D2+LDN PA 28.1% 0.8% Bajo análisis (n=260) (P=0.67) (P=0.99) Ensayo Este Japón, D2 (n=135) 26% 0.7% 52.6% Asiático Corea, D2+LDN PA 39% 3.7% 55.4% (1995-2002) Taiwán (n=134) (P=0.023) (P=0.107) (P=0.801) Shigeyuki T. et al. Int J SurgOncol 2011; 1-8.

43. Rol de la disección para-aórtica • Yonemura y cols.en un ECA evaluaron la linfadenectomía D2 (n = 135) con la D2 y linfadenectomíaparaaórtica extendida (n = 34) y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos de pacientes. • Conclusión: Disección paraaórtica profiláctica no es recomendada en pacientes con cáncer gástrico avanzado potencialmente curable debido al mayor riesgo de mortalidad (5.2% vs. 11.2%) Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, Honda I, Bandou E, Kawamura T, Kamata T, et al. Randomized clinical trial of D2 and extended paraaorticlymphadenectomy in patients with gastric cancer. Int J ClinOncol 2008; 13:132–137

44. SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGÚN LA EXPERIENCIA JAPONESA

45. SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGÚN LA EXPERIENCIA JAPONESA • Tasas de sobrevida por grado de LDN. El grupo de LDN D2/D3 mostró una sobrevida significativamente mejor en comparación con aquellos grupos D1 y D0. National Cancer Center, Tokyo (1969 - 1991). Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, et al: Should systematic lymph node dissection be recommended for gastric cancer? Eur J Cancer 34:1480-1489, 1998

46. Guía Japonesa para el tratamiento quirúrgico (R0) por estadio

47. Guía Japonesa para el tratamiento quirúrgico (R0) por estadio

48. Análisis del número de ganglios linfáticos resecados de acuerdo al tipo de linfadenectomía

49. Ahora, la Disección D2 es: • Recomendada en Europa y USA • Guías de NCCN 2011: “La disección D2 debería ser el procedimiento estándar realizado en centros especializados con experticia quirúrgica y cuidado postoperatorio apropiado”.

50. Sin embargo, ¡D2 ha cambiado! • Simplicidad remarcable • La linfadenectomía fue definida por la extensión de la gastrectomía sin tener en cuenta la localización del tumor • Ya no se considera D3 JapaneseGastricCancerAssociation. GastricCancer 2011; 14: 113-123.