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CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST

CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST. Dr. Javier Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA.

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CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST

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  1. CARDIOLOGÍA 2004 Antequera, 10 de Diciembre de 2004. Infarto agudo con elevación del ST Dr. Javier Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

  2. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA

  3. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Respuesta ante síntomas sugestivos de infarto • Llamar al 112 aunque la sospecha sea incierta • Llamar al 112 si los síntomas no mejoran en 5 min tras 1 sola NTG • Traslado al hospital en ambulancia mejor que en coche de familiares o amigos • Se aconseja a familiares entrenarse en RCP y uso del DAE

  4. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Fibrinolisis prehospitalaria “razonable” • Tiempo transporte al hospital > 60 min • Ambulancias con médico o con paramédico entrenado, que puede transmitir el ECG al hospital y está comunicado con un médico del hospital • Tenecteplase iv + enoxaparina sc (< 75 años, creatin< 2.5 mg%) (clase IIb)

  5. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Protocolo para ambulancias Traslado directo a Hospitales con ICP primaria • Shock cardiogénico o ICC severa (Killip 3) • Contraindicación para fibrinolisis

  6. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión • Consensuar con Atención Primaria y Servicio de Urgencias un protocolo de atención al IAM • La elección del tipo de terapia de reperfusión la hace el médico de urgencias de acuerdo con el protocolo o tras consulta con el cardiólogo en caso de duda • En urgencias debe examinarse el ECG antes de 10 minutos

  7. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión • Objetivo -tiempo puerta-aguja < 30 min -tiempo puerta-balón < 90 min • Fibrinolisis en hospitales con ICP primaria -sintomas < 3 horas -puerta-balón > 90 min -[puerta-balón] – [puerta-aguja] > 60 min

  8. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión Hacer ICP primaria • Contraindicación para fibrinolisis • Shock cardiogénico o clase Killip 3 • Síntomas > 3 horas • Diagnóstico dudoso

  9. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Terapia de reperfusión con ICP primaria • Clopidogrel “tras la coronariografía”, cuando se va a implantar un stent • Abciximab cuando se decida hacer ICP primaria (en Urgencias) (IIa)

  10. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Otras terapias • No administrar nitratos si se ha usado sildenafilo en 24h previas • Betabloqueante iv (clase IIa) • ARA II (candesartan, valsartan): si intolerancia a IECA • Insulina iv para controlar hiperglucemia

  11. Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA Otras terapias • Antialdosterónico en FE 0.40 + ICC o diabetes • Mantener LDLc sustancialmente por debajo de 100 mg% • TV: cardioversión, amiodarona iv (procainamida IIb) • DAI: indicaciónes MADIT I (clase I), MADIT II (clase IIa)

  12. Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 GRACIA-1(Fdez-Aviles y cols, Lancet 2004;364:1045-53) [ rtPA + ICP en 24h  rtPA (ICP guiada por isquemia) ] 500 pts, IAM Reducción significativa muerte/infarto/revascularización 12 meses (9% vs 21%; p=0.0008) Tendencia no significativa a reducción muerte/infarto 12 meses (7% vs 12%; p=0.07) No diferencias en tasa de hemorragias mayores GRACIA-2(ESC-04) [ TNK + ICP en 3-12h  ICP primaria (180 min) ] 205 pts IAM <12h No diferencias en tamaño del infarto, FE, eventos clínicos Mayor porcentaje flujo TIMI 3 antes ICP (59% vs 14%) Mayor porcentaje resolución completa ST 6h (61% vs 43%) No aumento de las hemorragias mayores

  13. Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 CAPITAL-AMI [ TNK + traslado para ICP  TNK (ICP rescate si indicada) ] 170 pts, IAM alto riesgo <6h Reducción significativa muerte/infarto/ictus/isquemia recurrente 30 días No aumento de hemorragias mayores BRAVE [ Reteplase + abciximab  abciximab antes de traslado para ICP ] 253 pts, IAM <12h Mayor % flujo TIMI 3 pre-ICP (40% vs 18%) pero igual post-ICP (87%) No diferencias significativa en tamaño infarto (SPECT sestamibi) 10 días No diferencias en end points clínicos Mas hemorragias (NS) con terapia combinada

  14. Infarto agudo ST: El año 2004 ICP Facilitada CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2 “La ICP facilitada parece funcionar en estos estudios piloto” “No sabemos que estrategia farmacológica de facilitación es la que mejor funciona” “La respuesta la darán el ASSENT-4 PCI y el FINESSE”

  15. Infarto agudo ST: El año 2004 ICP de rescate: REACT, MERLIN REACT(AHA-04) [ tto conservador (heparina iv)  Repetición de fibrinolisis  ICP rescate ] 427 pts IAM fibrinolisados; en ECG 90´: resolución ST <50% Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus/ICC 6 meses (29.8% vs 31.0% vs 15.3%) Aumento significativo supervivencia sin revascularización (79.3% vs 76.5% vs 86.7%) Aumento hemorragias (a nivel del acceso vascular) MERLIN(Sutton et al. JACC 2004:44:287-96) [ ICP rescate  tto conservador ] 307 pts fibrinolisados No reducción significativa mortalidad a los 30 días Reducción no significativa muerte/reinfarto/ictus/revasc/ICC 30 días Mas ictus y transfusiones con ICP rescate REACT vs MERLIN Población menos anciana, menor uso de estreptokinasa, menos retraso hasta ICP, mayor uso IIb/IIa y stents “La ICP de rescate es eficaz y segura”

  16. Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? AiMI (TCT-04) [ Trombectomía (AngioJet XMI) + ICP 1ª  ICP 1ª ] 240 pts, IAM Aumento significativo tamaño infarto 30 días (SPECT sestamibi) Aumento mortalidad y eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)

  17. Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? EMERALD (ACC-04) [ ICP 1ª con protección distal GuardWire Plus  ICP primaria ] 501 pts IAM No diferencias en tamaño del infarto 14 días ni resolución completa ST No diferencias significativas en eventos clínicos mayores 30 días

  18. Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? AMIHOT (ACC-04) [ ICP 1ª + infusión intracoronaria sangre superoxigenada  ICP 1ª ] 252 pts, IAM No diferencias significativas en tamaño infarto 30 días ni en resución completa ST 24h No diferencias en eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)

  19. Infarto agudo ST: El año 2004 ¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ? AiMI, EMERALD, AMIHOT Hay que confiar que con las nuevas tecnologías al final.... VENCEREMOS “Hay que seguir investigando”

  20. Infarto agudo ST: El año 2004 CREATE: “Raviparina reduce mortalidad” CREATE-ELA: “GIK no reduce la mortalidad” CREATE(AHA-04) [ raviparina sc 7 días  Placebo ] 15.570 pts IAM, fibrinolisis (73%, st estreptokinasa) o ICP 1ª (6%) ; en ECG 90´: resolución ST <50% Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus 30 días (11.8 vs 13.6%; p=0.0014; RRR: 13%) Mayor beneficio si tto en 2h; no beneficio si tto >8h Aumento significativo hemorragias graves (0.2% vs 0.1%) 1000 pts tratados: se evitan 17 muertes/reinfartos/ictus al coste de 1 hemorragia potencialmente letal CREATE-ELA(AHA-04) [ GIK  Placebo ] 20.201 pts IAM, fibrinolisis (75%) o ICP (9%) No reducción significativa mortalidad a los 30 días ni de tasa de shock ni reinfarto

  21. Infarto agudo ST: El año 2004 Registro NRMI (192.509 pts con IAM elegibles para fibrinolisis e ICP 1ª) [ puerta-balón ] – [ puerta-aguja ] > 69 min No ventaja de mortalidad de ICP 1ª sobre fibrinolisis (AHA-04)

  22. Infarto agudo ST: El año 2004 Reducir tiempo primer contacto-balón MELANDRI y cols(AHA-04) [ Traslado directo de ambulancia a sala hemodinámica sin pasar por Urgencias ] Acorta puerta-balón (de 69 min a 21 min) pero no primer contacto-balón HENRY y cols(AHA-04) [ Protocolo IAM nivel 1 y nivel 2, similar a los de los traumatismos ] Nivel 1 (< 60 millas): aspirina, clopidogrel, bolus heparina, betabloqueante; traslado urgente para ICP Nivel 2 (hasta 240 millas): idem + TNK; traslado urgente para ICP

  23. Infarto agudo ST: El año 2004 Pacientes de bajo riesgo sometidos a ICP primaria “Ingreso en Cuidados Intermedios y alta en 48 horas” Score de riesgo Zwolle Edad, infarto anterior, clase Killip, tiempo de isquemia, flujo TMI post-ICP, enfermedad multivaso 1791 pts con IAM sometidos a ICP 1ª 73.4% de pts: riesgo bajo; alta a las 48h de la ICP 1ª (De Luca et al. Circulation 2004)

  24. Infarto agudo ST: El año 2004 Cierre percutáneo CIV posinfarto (oclusor septal Amplatzer) “Una alternativa a la cirugía” 18 pacientes, edad media 75 años -Vivos a los 12 meses 11 pts -Muertos al no poder colocarse 2 pts -Muertos en los primeros 2 meses 5 pts -Shunt residual moderado 2 pts “Resultados mejores que con la cirugía” (Holzer te al. JACC 2004:61:196-201)

  25. Infarto agudo ST: El año 2004 “Mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM puede ser tan dificil... como bajar a esta vaca del arbol” “Hay que seguir investigando”

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