LES LEISHMANIOSES

1. LES LEISHMANIOSES B . NOUASRIA Service des maladies infectieuses CHU Bejaia

2. INTODUCTION • Endémies majeures Bassin méditerranéen • Foyers actifs dans tous ces pays • Véritables émergences sous la forme de phénomènes épidémiques • Extension des leishmanioses +++( C et V )à des régions jusque là indemnes: Pb de Santé++ • Création de microclimats favorables aux phlébotomes (Barrages ,forages..) • Extension (co-infection VIH) France,Espagne…

3. INTODUCTION • Leishmaniose viscérale : L.Infantum, L Donovani Grave et mortelle • Leishmaniose cutanée : L. Major , L.Tropica, • Leishmaniose cutanéo-muqueuse ( LCM ) Tropisme des leishmania pour un organe non absolu • Maladie opportuniste au cours du SIDA • Leishmanioses viscérales : infection inapparente • Progrès +++: le parasite, sa transmission, le vecteur, l’immunologie, la pathogénie des formes cliniques et le traitement

4. INTODUCTION • Zoonoses transmissibles à l’homme • Protozoaire du genre Leishmania transmis d’un hôte vertébré par la piqûre infectante d’un insecte vecteur: Phlébotome femelle Clou de Biskra par Hamel en 1860 Kala Azar (Kabylie) par Lemaire en1911 • OMS: Priorité de recherche 12 M de personnes dans le monde 4 des 5 continents touchés :88 pays (SD) Incidence mondiale annuelle:1.5 à 2 M de cas

5. LEISHMANIOSES VISCERALES • Décrites en Inde sous le nom de Kala-azar à la fin du XIXème siècle • Grands foyers endémiques:Foyer chinois,indien centre asiatique,est africain méditerranéen et sud américain • Epidémies meurtrières en Inde (Bihar:20 000 morts) et au Soudan. -

6. En Algérie : Partie Nord (étages bioclimatiques humide et sub-humide+++) L.Infantum MON-1+++ Mon 24 + Nombreux cas dans les zones arides et semi-arides ( M’sila, Biskra Hoggar …) Kabylie +++ EXTENSION Vecteur :Phlébotomus pernicioasius Réservoir : Chien++ (chacal) Séroprévalence canine++ > à36%

7. PATHOGENIE • Lésion cutanée initiale inapparente • Diffusion des F.A dans le système des phagocytes mononuclées(foie,rate,gg,MO) • F.A peuvent survivre à l’intérieur des macrophages non activés • L’expression de la maladie souvent infra-clinique dépend de la virulence du parasite et de l’immunité du sujet • Co-infection avec VIH: <200 LCD4/mm3

8. CLINIQUE • INCUBATION moyenne: 03 à 06 mois .(10j à 1 à 3 ans ). • Peut rester asymptomatique dans les zones d’endémies ou en cours d’épidémies(01cas patent pour 7 à 8 cas) • En France à Nice 30% de la population (+) au test d’hypersensibilité retardée. • 3% des donneurs de sang (+) par PCR et culture dans un CTS du sud de la France

9. CLINIQUE • INVASION: début progressif insidieux ou brutal . La fièvre:signe clinique le plus précoce • PHASE D’ ETAT: -Fièvre intermittente irrégulière en général modérée mais peut être élevée(39 à 40°) folle,avec plusieurs clochers dans la journée -Pâleur (anémie) extrême, évidente sur peau claire: teint cireux

10. CHEZ L ’ADULTE • Début est plus brutal • Syndrome spléno-hépato- gg moins net • Signes cutanés++plus fréquents: macules érythémateuses ,taches dépigmentées ou hyper pigmentées • EVOLUTION mortelle en l’absence detraitement (cachexie infection bact. Sd hemorragique..)

11. CLINIQUE • Amaigrissement :Mb+ Thorax avec distension de l’abdomen due à l’HPM et la SPM . • Splénomégalie : signe précoce et fréquent. Rate ferme lisse, indolore et énorme dépassant l’ombilic • Hépatomégalie plus marquée chez l’enfant ferme et indolore sans ascite ni ictère • Adénomégalies souvent plus tardives,fermes mobiles et indolores. • Autres signes;diarrhée aigue ,Sd hémorragique (purpura thrombopénique)

13. Diagnostic • Argument de présomption: • FNS: anémie normocytaire peu régénérative avec leucopénie avec neutropénie et thrombopénie fréquente • Protidogramme: IgG+++ VS élevée • Arguments de certitude: Parasitologique

15. LEISMANIOSES CUTANEES 02 Entités noso-épidémiologiques distinctes en ALGERIE : • Leishmaniose cutanée du Nord à L Infantum • Leishmaniose cutanée zoonotique à L Major -L.C. du Nord Sergent en 1923 sous le nom de clou de Biskra. L.Infantum : zymodème MON 24++ Vecteur :phlébotomus perfiliewi Réservoir : Chien ? Aire de répartition géographique = LV (littoral et Tell Algérien) Kabylie +++

16. LEISHMANIOSES CUTANEES -L.C zoonotique connue sous le nom de clou de biskra Mode endémo-épidémique • Frange Nord saharienne=étage bioclimatique aride et semi-aride • Progression inquiétante vers les Hauts plateaux • L . Major : zymodème MON-25 • Vecteur : Phlébotomus papatasi • Réservoir : rongeurs gerbilidés :Psammomys obesus et meriones shawi : rats des sables et rats des champs

17. LEISMANIOSESCUTANEES • Problème majeur de santé publique • 8325 cas en 1997 et 14571 cas en 2003 • 30227 cas en 2005 • Biskra 8375 cas, M’sila 4914 cas ,Batna 2826 cas > I/2 du total national • Sétif 91 cas en 2005

18. PATHOGENIE L.C • Phlébotome FP • FA retrouvée dans les macrophage au site d’inoculation avec apparition d’un granulome inflammatoire fait de monocytes infectés ou non de lymphocytes et de plasmocytes. • Papule puis ulcération • Macrophages parasités éliminés de la lésion Lymphocytes+++ Cellules géantes • Guérison lente cicatrice atrophique

19. CLINIQUE L.C( Ancien monde) • Incubation variable de quelques semaines à plusieurs mois • La forme sèche indolore zone découverte • Papule rouge carmin qui s’étend en surface et s’infiltre en profondeur puis s’ulcère en son centre et se recouvre d’une croûte :forme typique ulcéro-crouteuse entourée d’un bourrelet rouge • Guérison lente avec cicatrice indélébile

22. LC ANCIEN MONDE

23. LC ANCIEN MONDE Multiple lésions

25. LC forme humide

27. CLINIQUE L.C Ancien monde • La forme humide : zones rurales Ulcération précoce • Formes cliniques à lésions multiples ou atypiques

28. L.C du nouveau monde • L.C (Nouveau monde) :Travailleurs des plantations et les forestiers d’Amérique latine • Forme Uta:ressemble au bouton d’orient mais avec aspect extensif et végétant • Forme Espandia :véritables métastases cutanées ou muqueuses survenant après guérison de l’ulcère initial • Forme diffuse: rappelle la lèpre lépromateuse

29. TRAITEMENT 1 • Traitement curatif objectifs:obtenir la guérison et éviter les complications • MOYENS : -1/ Antimoniés pentavalents: antimoniate de méglumine ou Glucantime ampoules de 5ml dosée à 1.5g d’antimoniate de méglumine soit 405mg d’antimoine. Posologie progressivement croissante:1/4 de dose journalière,1/2,3/4 puis dose totale 60mg/kg/j sans dépasser 850mg/j d’antimoine (02amp.) 20 à 28 j en IM profonde

30. Effets secondaires des antimoniés • Stibio intolérance: fièvre,toux quinteuse myalgies,vomissements,diarrhées,éruption cutanée • Stibio intoxication dose dépendante: atteinte coeur,foie,rein,pancréas,nerfs • Stibio résistance possible primaire ou secondaire (rechutes) • Résistances++sujet immunodéprimé

31. TRAITEMENT 2 2/ Amphotéricine B: +++Fungizone* lors des résistances et chez les immunodéprimés posologies: 0,5mg/ kg / j 14j à 1mg/ kg/ 2j 40j dose totale1-2g dilution:SG 5% perfusion 6 à 8 heures EFFETS IIaires:frissons,céphalées,crampes, vertiges,paresthésies convulsions,CCV,choc anaphylactique arrêt cardiaque TOXICITE:rénale et hématologique

32. TRAITEMENT 3 3/ Amphothéricine B liposomale: Ambisome* meilleur indice d’efficacité/ innocuité mais très onéreuse pour les PVD Posologie 3mg/kg /j 5j et au 10eme jour TRT court à forte dose : 2 doses à 10mg/kg 4/ Pentamidine:Pentacarinat* Trt de 2eme intention en cas de résistance. Elle n’est plus utilisée dans la LV pour ses effets II

33. TRAITEMENT 4 4/ Miltéfosine: Alkylphospholipide 1er Trt par voie orale pour la LV AMM en Inde et en Allemagne Posologie:100mg/j 4 semaines Médicament tératogène (contraception chez les femmes en age de procréer) pendant le Trt et deux mois après l’arrêt Coût élevé et résistances en monothérapie ??

34. TRAITEMENT 5 5/ Paramomycine(AMINOSIDINE) ATB aminoglycoside anti leishmania essai récent en Inde ( phase III ) confirme l’efficacité du médicament et son innocuité 95% de guérison totale après un suivi de 6m Posologie:15mg/kg/j pendant 3 semaines Ototoxicité 0,6% réversible Toxicité rénale: aucune

35. TRAITEMENT 6 6/ Sitamaquine (WR 60620) Aminoquinoleine par voie orale en cours d’essai 7/ Allopurinol 8/Imidazolés Kétoconazole, Itraconozole 9/ Interféron gamma etGM-CSFen association avec le glucantime

36. INDICATIONS 1 1/LV immunocompétent: • 1ere intention glucantime • 2eme intention amphothéricine B 2/LV immunodéprimé HIV • 1ere intention amphothéricine B 3/LCutanée : Trt fonction du nbre du siège des lésions • Une seule lésion sans préjudice 0 Trt (Imm)

37. INDICATIONS 2 • Pauci lésionnelle: infiltrations locales 1 à 2 ml /lésion 1 à 2fois/s pendant 3 à 6 s • Plusieurs lésions ou siège inesthétique • 1ere intention glucantime .

38. PREVENTION de le RESISTANCE • Résistance: pb majeur dans foyers anthroponotiques surtout • Promotion de l’association de 2 médicaments +++ • Surveillance des résistances à valider par des tests de sensibilité au médicament

39. CONCLUSION • Prévention +++ • Lutte contre les vecteurs:insecticides à activité rémanente et éradication des décharges sauvages • Abattage des chiens errants • PROBLEME DE SANTE • Consensus national thérapeutique • Surveillance épidémiologique +++multisectorielle • Profil de sensibilité du parasite en Algérie • RECHERCHE++Dg ,dépistage,Trt et VACCIN

40. EPIDEMIOLOGIE • ■ Agent causal : • Protozoaire : leishmania se présente sous deux formes selon le cycle :

41. 1 -Forme amastigote ( ou leishmanie) • Cette forme est observée chez l’homme et les vertébrés ( vecteurs) . • En cas de L. viscérale, on le retrouve dans la moelle osseuse ,Foie ,Rate, Gg , Peau, et dans le sang (monocytes). • Dans L. cutanées , le parasite peut être retrouvé au niveau de la lésion.

42. C’est un corpuscule arrondi ou ovalaire, immobile de3 à 6 microns intra-cellulaire dans les cellules du système réticulo-endothélial.

43. Forme promastigote ( ou leptomonas ) • Forme observée dans le tube digestif du phlébotome et dans le milieu de culture N.N.N . (Novy- Mac Neal –Nicolle) .

44. - La coloration de May Grunwald-Giesma (MGG) permet de voir sur un fond • bleu du cytoplasme : • -    Un noyau rouge violacé , arrondi ; • - Un bâtonnet coloré en rouge vif ) : Kinetoplaste

48. Troubles trophiques à type de dépilation de la région orbitaire « en lunette » , du museau , du dos et du siège

49. Animal maigre , semble vieux et triste