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Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2012

Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2012. Avaliação das Práticas Mais Utilizadas de Desmame Evidências A Escolha do Melhor Método. Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA Ex-Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia

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Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2012

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  1. Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2012 Avaliação das Práticas Mais Utilizadas de Desmame Evidências A Escolha do Melhor Método. • Augusto M. C. Farias • Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA • Ex-Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia • Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000

  2. Desmame - Relevância • ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência • 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e Europa (4153 pacientes) • 1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo (39% ) • 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

  3. Desmame - Definições Desmame Transição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados por menos de 24h. Interrupção ou liberação da ventilação mecânica Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não ser elegíveis para extubação). Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes traqueostomizados, utilizamos decanulação. A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório em menos de 48h após a extubação. III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

  4. Desmame – Estágios de um paciente ventilado Início do desmame Não tão precoce que aumente a chance de reintubação Nem tão tardio que aumente a chance de complicações relacionadas a VM Alta Admissão Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

  5. Reintubação e Prognóstico Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

  6. Desmame – Classificação de Pacientes Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 *Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437

  7. Desmame - Fisiopatologia Depressão do drive respiratório Sedativos Alcalose metabólica severa Lesão cerebral Aumento da ventilação minuto Dor, Ansiedade Sepse Aumento do espaço morto Transtornos Musculares Desnutrição Hiperinsuflação pulmonar Distúrbios eletrolíticos Aumento da carga elástica Baixa Complacência Torácica PEEP intrínseco Anormalidades da parede torácica Tórax instável Dor pós toracotomia CAPACIDADE CARGA Aumento da carga resistiva Broncoespasmo Secreção em via aérea Obstrução de via aérea alta Doença neurológica periférica Lesão de nervo frênico Disfunção diafragmática

  8. Desmame – Avaliação Diária Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes, UTI clínica e cardiológica. • Screning diário matinal: • PaO2/FiO2 > 200 • PEEP < ou = 5 cm H2O • Reflexo de tosse preservado • FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm H2O) • Ausência de vasopressores ou sedativos em infusão Teste de 2 horas em Tubo “T” CPAP = 5 cm H2O Intervenção - Informar ao MA o sucesso no teste de ventilação espontânea ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

  9. Desmame – Avaliação Diária Duração da VM ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

  10. Desmame – Avaliação clínica MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

  11. Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame. Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991 Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

  12. Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VC • Redução do poder preditivo • Pacientes ventilados por mais de 8 dias • Pacientes idosos • Pacientes portadores de DPOC • Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”) • Epstein SK. Evaluation of the rapid shallow breathing index in the clinical setting. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:545–549. • Krieger BP et al. Serial measurements of the rapidshallow breathing index as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients. Chest 1997; 112:1029–1034. • Alvisi R et al. Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2000; 15:656–662. • Patel KN et al. Variation in the rapid shallow breathing index associated with common measurement techniques and conditions. Respir Care 2009; 54:1462–1466.

  13. Desmame - TRE e Desmame Gradual • Prospectivo, multicêntrico, randomizado • 546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias) • Clinicamente considerados aptos para o desmame • Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea: • PiMax < -20 cm H2O • VC > 5 ml/Kg • FR < 35 ipm • Teste com tubo “T” por 2 horas • Sucesso Extubação • Intolerância Desmame Gradual Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

  14. Desmame - TRE e Desmame Gradual Extubação imediata Teste de Tolerância Tubo – “T” 2h 89% Sucesso 76% Reintubado em < 48 h Falha 24% 16% Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

  15. Desmame - TRE e Desmame Gradual • Desmame Gradual • Tubo “T” - 1 tentativa /dia • Melhor que: • SIMV -2.89 vezes (p=0.006) • PSV- 2.05 vezes (p=0.04) • PSV = SIMV • Outros fatores significantes: • Idade (p=0.02) • Tempo de VM (p=0.005) • Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001) Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

  16. Desmame - TRE e Desmame Gradual • Prospectivo, randomizado, multicêntrico • 456 pacientes sob VM >24 h • Clinicamente aptos • (Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais) • Citérios funcionais (três dos quatro abaixo): • Pimax< -25 cmH2O, • FR < 35/min, • CV > 10 ml / kg, • SaO2 >90% c/ FiO2 =40% • Teste de autonomia por 120 min • Sucesso Extubação em 24 h • Fracasso Retorno para VM e Randomização Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

  17. Desmame - TRE e Desmame Gradual Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

  18. Desmame - TER e Desmame Gradual • Falências de desmame (21 dias) : • Todas as causas: PSV (23%), SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05 • Probabilidade de desmame: Com PSV 2,03 vezes > SIMV • Duração do desmame (análise multivariada) : maior para DPOC e menor para desmame em PSV Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

  19. Desmame – TRE 30 x 120 min. 526 Pacientes que necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h 270 Pacientes Teste Tubo “T” 30 min. 256 Pacientes Teste Tubo “T” 120 min. 237 Pacientes Sucesso no Teste 33 Pacientes Fracasso no Teste 216 Pacientes Sucesso no Teste 40 Pacientes Fracasso no Teste Reintubação < 48h 32 pac. (13.5%) Reintubação < 48h 29 pac. (13.4%) Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

  20. Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE) • A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. • Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de 15% a 19%). • O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T ou CPAP. • Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV • Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166. • Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659. • Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

  21. Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame • A avaliação contínua e próxima • Sinais de intolerância • Mecanismos de falência respiratória. • Se boa tolerância - Sucesso do TRE • Deverão ser avaliados quanto à extubação • Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI. • Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO. • Se neste período retornaram à VM INSUCESSO. Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

  22. DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

  23. Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT) Lancet 2008; 371: 126–34

  24. Componentes de um protocolo • Lista de critérios objetivos para avaliar se os pacientes estão prontos para o desmame. • Orientações para teste de verificação da autonomia ventilatória ou redução do suporte. • Lista de critérios para extubação. • Fases de um Protocolo • Formulação • Implementação • Auditoria continua BMJ 2011;342;c7237

  25. Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM) E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex (fr/VC) S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico T: troca gasosa G: Glasgow R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não) A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O Sim Sinais de intolerância FR >35 irpm SaO2 <90% FC >140 bpm PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg Agitação, sudorese, do nível de consciência. Não Retorno a VM por 24 horas Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais Desmame gradual (PSV – T intermitente) Descontinuação da VM Avaliar extubação Autonomia ventilatória por 48 horas? Não Sim Fracasso do desmame Sucesso do desmame Desmame difícil III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

  26. Extubação - Proteção das vias Aéreas Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

  27. Extubação - Patência das vias aéreas • Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo • Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor laríngeo em pacientes com maior tempo de VM. • Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e estes possuem um prognóstico razoável. • O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado por Khemani e cols (Cochrane, 2009) . Khemani RG e cols.Cochrane Database Syst Ver.2009 Jul 8;(3):CD001000 Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S. Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040. Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

  28. Traqueostomia Chest 2011 Dec; 140(6):1456-65

  29. OBRIGADO PELA ATENÇÃO

  30. Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

  31. OBRIGADO PELA ATENÇÃO

  32. Falta ver Metanalises Protocolos Traqueostomia Modos ventilatórios – no algoritmo Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

  33. Desmame – Trocadores de Calor e GH • Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos trocadores de calor nos pacientes com falência de desmame. • Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação • Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8. • Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11. • Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. • Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

  34. Desmame – Transfusões e Dietas especiais • Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório • Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se recomenda o seu uso rotineiro. • Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7. • Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5. • Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

  35. Desmame – Protocolos de sedação • Interrupção diária • Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes • Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. • Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02). • Sedação guiada por protocolo de metas • Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. • Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem protocolo em pacientes sob VM • Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7. Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

  36. Extubação - Patência das vias aéreas • RCT, multicêntrico duplo cego, 721 pacientes. • Metilprednisolona (20mg) 12 horas antes da extubação e a cada 4h até a extubação. François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

  37. Traqueostomia Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por 14-16 dias. Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

  38. Traqueostomia BMJ, doi:10.1136/bmj.38467.485671.E0 (2005)

  39. Traqueostomia

  40. Teste de Respiração Espontânea (TRE) NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

  41. VNI e Desmame MORTALIDADE • Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

  42. Falência da Extubação uso Preventivo da VNI Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70 Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

  43. Desmame Base de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.) 49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.) Pós-operatório 69% dos que necessitaram VM Pacientes Clínicos 31% (571 pacientes) 85% VM < 24h 15% VM > 24h 27% (de 571) desmamados < 72h Ao 7ª dia. 42% (153/362) dos sobreviventes estavam sob VM Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

  44. Se não passou no teste de respiração espontânea • Repouso da musculatura • Recomendação: Os pacientes que falharamno teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. • Grau de Evidência: A • Nova tentativa após 24 horas • Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas. • Grau de evidência: A MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

  45. Desmame • Sedação (A) • Treinamento e Programas de Qualidade (A) • Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de Carboidratos (B) • Trocadores de Calor (A) • Fatores Emocionais e Psicossociais (B) • Hormônio do Crescimento (A) • Transfusão Sanguínea (A)

  46. Falha no Desmame

  47. Desmame - Definições Sucesso da interrupção da ventilação mecânica Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. Sucesso do desmame Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. Ventilação mecânica prolongada Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

  48. Fatores de Risco para Falha da Extubação Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

  49. Sucesso da Extubação • A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. • Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VC • O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. • Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram melhor associados com sucesso na extubação. • A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubação • A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

  50. Desmame - Treinamento e programas de qualidade • Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. • Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) • Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados (61% x 41% p< 0,0005) Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun • Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmame • Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) • Tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

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