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MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA

MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY MIR R2.GIOVANA CORZO F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL. INTRODUCCION. 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca. Piel, no melanoma) 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y colorrectal)

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MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA

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  1. MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY MIR R2.GIOVANA CORZO F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL

  2. INTRODUCCION • 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca. Piel, no melanoma) • 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y colorrectal) • 1/6 varones Ca próstata, aumentando la probabilidad con edad (9/10 casos en >65 a.) • AP: 95% Adenocarcinoma

  3. FACTORES DE RIESGO • Herencia: 10% de los Ca. próstata. ~1 familiar de 1º grado: x 2 ~2 ó + familiares: x 5 Steinberg GD, Prostate1990;17:337 ~No diferencias en riesgo de recidiva Kupelian PA, J. Urol. 1997,158: 2197 ~No diferencias anatomopatológicas Bastacky SI, J. Urol. 1995: 153: 987 Carter BS, J. Urol. 1993;150:797

  4. FACTORES RIESGO • Andrógenos ~Receptores esteroideos ( en cél. tumor) ~Respuesta a tratamiento hormonal ~Inducción experimental con hormonas ~Testosterona/Dihidrotestosterona > HBP Controversia: Limitaciones técnico-teóricas

  5. FACTORES DE RIESGO • Dieta Alto contenido graso: Faltan estudios • Selenio Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel) “ Reducción incidencia Ca Próstata” • Vitamina E Ensayo prospectivo incidencia de Ca Pulmón “Reducción 32% incidencia Ca Próstata”

  6. CLINICA • No existe sintomatología específica • Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd. Paraneoplásico, Hemospermia … ESTADIOS AVANZADOS

  7. DIAGNOSTICO • CLINICO TACTO RECTAL: ~S 70-80% ~E 93.5% ~Limitaciones: -Variabilidad en explorador -Elevado % de infraestadiaje

  8. DIAGNOSTICO • MARCADORES PSA ~Alta S y poca E ~Elevado en cáncer, HBP, prostatitis, infarto prostático ~Falsos positivos en eyaculación, biopsia y manipulación

  9. DIAGNOSTICO EDAD PSA (ng/ml) 40-49 0.0-2.5 50-59 0.0-3.5 60-69 0.0-4.5 70-69 0.0-6.5 Por consenso se ha establecido 4 ng / ml como valor máximo para todas las edades PSAProbabilidad de Ca 0-2.4 desconocido 2.5-4 12-23 4.1-10 25 > 10 > 50

  10. DIAGNOSTICO Densidad PSA PSA/Vol. Prostático (>0.15) PSA libre Libre/PSA total(< 0.18) Velocidad PSA Aumento de 0.75 ng/ml en 1 año Nuevos marcadores PCA3: Gen sobreexpresado en Ca próstata: Elevada S y E. Orina post masaje

  11. DIAGNOSTICO • RADIOLOGICO Eco TR VPP bajo, elevándose si alteración del PSA y el TR TAC, RMN y Rastreo óseo Estudio extensión

  12. DIAGNOSTICO AP • Biopsia TR próstata Hospital: 10 cilindros Grado Gleason: Medida de la agresividad del cáncer, estimada por el patólogo. Basado en la apariencia de las células cancerosas, clasificadas de uno a cinco. La puntuación es la suma de los dos patrones más comunes, por ejemplo, 3 + 4 = 7. (El primero es el patrón más común.) Gleason para el cáncer de la próstata Niveles - Bajo grado (bien diferenciados): 4 o menos. - Grado Intermedio (moderadamente diferenciado): 4 a 7. - Alto Grado (pobremente diferenciado): 8 a 10 .

  13. Escala de Gleason asociando la morfología de la glándula prostática con el riesgo de cáncer de próstata. 1. Células pequeñas y uniformes. 2 Más espacio entre las células. 3 Infiltración de células no glandulares en la periferia. 4 Masas irregulares de células con pocas glandulares. 5 No se presencian células glandulares. A medida que la escala aumenta, la diferenciación de las células glandulares se vuelve más pobre.

  14. SISTEMA TNM

  15. ESTADIOS

  16. TRATAMIENTO Opciones diversas en función del estadio Tener en cuenta edad, calidad de vida, esperanza de vida … Decisión terapéutica consensuada con el paciente. Siempre información sobre todas las opciones, pros y contras

  17. TRATAMIENTO • Quimioprevención Finasteride / Dutasteride niveles de DHT • Estudios con Finasteride vs. Placebo no reducción significativa de la incidencia del Cáncer de Próstata • En marcha estudios de los 2 fármacos con >nº pacientes y a largo plazo

  18. TRATAMIENTOENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO 1. OBSERVACION Pacientes asintomáticos No tratar hasta que aparezcan síntomas Control periódico con TR y PSA Riesgo de metástasis Bien diferenciados 19% Moderadamente diferenciados 42% Indiferenciados 74% OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA < 10 a.

  19. TRATAMIENTOENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO 2. PROSTATECTOMIA RADICAL Expectativa de vida >10 a. No patología grave Complicaciones Incontinencia 5-20% Impotencia 30-100% Estenosis anastomosis 1-19% Mortalidad Q <0.5% Sobrevida libre de enfermedad 75-90% 5 a.

  20. TRATAMIENTOENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO 3. RADIOTERAPIA Externa. Dosis > 70Gy Braquiterapia Gleason bajo, PSA>10 ng / ml, Volumen prostático bajo Complicaciones Cistitis, rectitis, impotencia, estenosis uretral Sobrevida a los 10 años similar a PR? Mayor tasa de recidiva bioquímica.

  21. TRATAMIENTOE. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO TERAPIAS COMBINADAS CIRUGIA + HORMONOTERAPIA O RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO ……….

  22. TRATAMIENTOENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2 HORMONOTERAPIA PRIMERA LINEA ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol) ORQUITECTOMIA BILATERAL ANTAGONISTAS LHRH ANTIANDROGENOS No parece aumentar la supervivencia, se asocia con reducción de los niveles de PSA. Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida de la libido, depresión, trastornos de la memoria, pérdida de masa ósea y muscular.

  23. TRATAMIENTOENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2 SEGUNDA LINEA KETOCONAZOL CORTICOIDES RADIOTERAPIA PALIATIVA 3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES

  24. ¿ SCREENING ? • Requiere pruebas de Dg. en ausencia de síntomas: PSA, TR y biopsia • Pretende identificar los canceres en un estadio temprano y tratable, con aumento las posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad y preservando calidad de vida

  25. FRAME Y CARLSON • Ser una causa frecuente de morbimortalidad (además de prevalente, impacto clínico) • Ser detectable y tratable en etapa presintomática • Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y aceptables) • El TTo. temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual • El daño potencial de la intervención << TTo. no precoz SI NO hay evidencia NO se cumple

  26. RECOMENDACIONES AFAVOR: American Cáncer Society, Urology Association, American College of Radiology Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual) EN CONTRA: American Task Force (recomendación tipo ¨ C ¨ para TR y PSA) Canadian Task Force

  27. POR LO TANTO • No existen en la actualidad trabajos de suficiente poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo • Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección. • Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate, Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cáncer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.

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