Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA Octubre 11, 2012

1. la pandemia de cólera en el Perú de 1991 vieja epidemia, nueva epidemiología Dr. Oscar J Mujica mujicaos@paho.org Asesor Regional, Epidemiología Social Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA Octubre 11, 2012

2. el cólera va por los caminos del hombre y nunca va más rápido que él... John Snow: 1854

3. los caminos del cólera (y del hombre…) Real Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando Haiti: 2010 El Tor variante clásico biotipo El Tor biotipo clásico 1817 1823 1829 1851 1852 1859 1863 1879 1881 1896 1899 1923 1961 … 1991 2012 400 AC RSI: 2005 I II III IV • V VI VII

4. VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS

5. VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS

6. VII pandemia de cólera: casos reportados a OMS

7. VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

8. VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

9. VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

10. caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991

11. caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991 DCM, varón, 16 años 23 enero

12. caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991 CP, mujer, 60 años DCM, varón, 16 años 23 enero

13. caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991 CP, mujer, 60 años DCM, varón, 16 años 23 enero

14. entre el 23 y el 29 de enero de 1991 se reportó 11 casos de enfermedad diarreica aguda, con 6 defunciones, en Chancay. El 30 de enero, el Programa de Residencia en Epidemiología de Campo (PREC) realizó la primera investigación epidemiológica de campo el 4 de febrero se confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba, a partir de las muestras de Chancay los primeros conglomerados se reportaron prácticamente en forma simultánea y explosiva en tres ciudades costeras norteñas: Chancay, Chimbote y Piura la curva epidémica alcanzó su pico a mitad de marzo: 2,550 casos diarios la tasa de ataque subió hasta 5% a nivel local; 2% a nivel departamental y 1% a nivel nacional al final del año 1991, el Perú reportó 322,562 casos sospechosos de cólera con 2,909 defunciones a diciembre de 1995, se habían reportado 671,538 casos y 4,835 muertes la pandemia de cólera en el Perú, 1991 Crónica sobre el cólera en el Perú. Carlos Reyna DESCO, 1991 Dirección General de Epidemiología MINSA Perú. El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

15. evolución de la pandemia de cólera en el Perú 21,000 1991 18,000 15,000 12,000 casos incidentes 9,000 6,000 3,000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 semanas epidemiológicas

16. evolución de la pandemia de cólera en el Perú 21,000 1991 1992 18,000 15,000 12,000 casos incidentes 9,000 6,000 3,000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 semanas epidemiológicas

17. evolución de la pandemia de cólera en el Perú 21,000 1991 1992 18,000 1993 15,000 12,000 casos incidentes 9,000 6,000 3,000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 semanas epidemiológicas

18. evolución de la pandemia de cólera en el Perú 21,000 1991 1992 18,000 1993 15,000 12,000 casos incidentes 9,000 6,000 3,000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 semanas epidemiológicas

19. la guerra del cebiche; el efecto Fujimori (y otros desaciertos) 5 4 1 feb 04: se anuncia la epidemia 6 3 2 feb 12: Alcalde Belmont erradica expendio ambulatorio de comidas 7 2 3 feb 24: Presidente come ceviche ante cámaras de TV (mar 3 también) 1 4 mar 5: Julio Castro denuncia rebrote 5 mar 17: Ministro Vidal renuncia Ecuador Colombia Huaraz Cajamarca Arequipa Chiclayo 6 mar 22: huelga del Sector Salud 7 mar 28: se posterga inicio de clases escolares

20. los pecesitos de plomo En el Imperio de Niponia, era un rito fabricar y comer pecesitos de plomo, para agradecer al mar sus beneficios. Pero aconteció que el Gran Médico prohibió al pueblo la costumbre, cuando descubrió que el plomo era un metal venenoso. El Emperador Fuíi, disgustado, se fue mar adentro, llevando un pez de oro, lo hizo pintar de color gris y, a su regreso, se lo tragó en presencia del pueblo. El Hombre-Dios sobrevivió a la prueba. El Gran Médico se hizo el hara-kiri para limpiar su honor. El pueblo de Niponia volvió a comer peces de plomo. Murieron envenenados miles de fanáticos. Así ocurrió en el Año 91 de la Era Fuíi. Un día, el Emperador se equivocó y comió un pez de plomo de los que comía el pueblo y murió. Jorge García Calderón. La República, marzo 7 de 1991.

21. cólera en el Perú: primer caso, primera publicación

22. estudios epidemiológicos de riesgo en cólera

23. estudios epidemiológicos de riesgo en cólera

24. estudios epidemiológicos de riesgo en cólera

25. estudios epidemiológicos de riesgo en cólera

26. estudios epidemiológicos de riesgo en cólera

27. vehículos documentados en la transmisión del cólera hídricos agua municipal pozos poco profundos agua de rio agua embotellada hielo mariscos mejillones crudos ostras crudas conchas crudas almejas crudas pescado crudo pescado parcialmente seco cangrejo parcialmente cocinado calamares por vendedores ambulantes otros puré de mijo sobras de arroz tamal de arroz (juane) arroz con salsa de maní sobras de guisantes brindis de aerolínea leche de coco congelada sospechosos: frutas y vegetales crecidos en aguas residuales e ingeridos crudos contacto de persona a persona no fue una forma importante de transmisión (excepto velorios)

28. 59% de la población total viviendo en extrema pobreza (81% de la población rural) hiperinflación; violencia estructural interna (Sendero Luminoso) servicios de salud pública deficientes, con precaria educación en salud sobre higiene, especialmente entre las personas más pobres en 1988, solo 55% de la población tenía acceso (intermitente) a agua potable y 41% a saneamiento (22% y 16% en zonas rurales) 25% de la población de Lima se abastecía de agua por camión cisterna el abastecimiento de agua era deficiente en cobertura y calidad, lo mismo que el saneamiento, con medidas de tratamiento de agua virtualmente inexistentes falta de continuidad en los programas y planes de saneamiento y agua clorinación del agua por debajo de los estándares recomendados por OMS, en parte por el miedo al potencial cancerígeno sugerido entonces por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos presencia intensa del Fenómeno de Oscilación del Pacífico Sur (El Niño) los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991

29. presencia víbrica en superficies acuáticas peruanas entre marzo y agosto de 1991 Tamplin ML, Carrillo C. Environmental spread of Vibrio cholerae in Peru. Lancet 1991;338:1216-17

30. evolución epidémica del cólera en el Perú 2001 último caso confirmado 1998 último brote Fenómeno “El Niño” 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20042005 2006 2007

31. evolución epidémica del cólera en el continente

32. incidencia de cólera y temperatura del mar peruano Gil AI et al. Vibrio cholerae in Peruvian waters. Environ Microbiol 2004;6:699-706

33. preludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólera índice de desarrollo humano pobreza extrema escolaridad promedio ingreso per cápita índice de Gini pob25+ sin educación acceso a agua potable mortalidad materna esperanza de vida pob25+ universidad acceso a saneamiento mortalidad infantil

34. el cólera como una enfermedad de transmisión vectorial (plancton: copépodos) la presencia de un disparador (trigger) ambiental-climático que explica la frecuente aparición simultánea de brotes espaciales y temporales el rol de la hiperinfectividad en la interfase ambiente-humano, que explica la frecuente explosividad de los brotes el rol de los bacteriófagos líticos en el control de la población de vibriones en copépodos y reservorios acuáticos, en la expresión de los genes bacterianos, en la producción de toxina colérica y en la severidad de los brotes las dos vías de transmisión: primaria o ambiental (agua, alimentos) y secundaria o de persona-a-persona (fecal-oral) el rol de los cursos de agua (corredores ecológicos hidrológicamente controlados) el rol de la movilidad humana (movimiento humano de largo alcance) el modelamiento matemático de la epidemia: Ro de 2.5 a 3.5 y tiempo de generación de 7 a 10 días nuevas epifanías en la vieja epidemiología del cólera

35. la factibilidad del monitoreo ambiental y la predicción de brotes la detección de Vibrio cholerae O1 en el ambiente precede la aparición de casos en la comunidad por 2 a 3 meses la abundancia de Vibrio cholerae O1 se correlaciona con la abundancia de copépodos las masas y los desplazamientos de plancton pueden explorarse usando imagenería satelital la integración de varias disciplinas, incluyendo epidemiología, biología marina, microbiología, medicina e imagenería satelital puede prevenir epidemias globales (i.e., pandemias) en los últimos 25 años, en Estados Unidos y Australia se han aislado casos humanos y también se ha aislado Vibrio cholerae en el ambiente; sin embargo, la higiene y el saneamiento han detenido la transmisión y no ha ocurrido nunca una epidemia la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales y ambientales del cólera nuevos prospectos para la prevención del cólera • asi que, ni epidemiometría ni epidemiomancia…

36. cólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver detección 2 2 notificación 80 3 3 70 confirmación 4 4 1 1 60 respuesta 50 oportunidad para el control casos x mil 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 días

37. cólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver detección 2 2 notificación 80 3 3 70 confirmación 4 4 1 1 60 respuesta 50 oportunidad para el control casos x mil 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 días

38. consigna para la erradicación del cólera (y el futuro mejor) Jamás, hombres humanos, hubo tanto dolor en el pecho, en la solapa, en la cartera, en el vaso, en la carnicería, en la aritmética! Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal Señor Ministro de Salud: ¿qué hacer? ¡Ah! desgraciadamente, hombres humanos, hay, hermanos, muchísimo que hacer. César Vallejo (1892-1938) Los Nueve Monstruos